Лечебные инъекции

Кортикостероид — для уменьшения воспаления в суставе, синовиальной сумке или сухожильном влагалище. Местный анестетик — как для немедленного облегчения, так и с диагностической целью: если обезболивание конкретной структуры снимает боль, эта структура подтверждается как её источник. Гиалуроновая кислота — в суставы при остеоартрите. Ботулинический токсин — в спастичные мышцы.

Там, где важна точность, — а это большинство случаев — используется ультразвуковая навигация. Инъекции «вслепую» промахиваются мимо цели достаточно часто, чтобы навигация стала стандартом, а не дополнительной услугой премиум-класса.

Чтобы создать «окно». Стероид, введённый в воспалённое болезненное плечо, уменьшает боль настолько, что можно начать программу реабилитации, — а проблему устраняет именно программа. Ботулинический токсин снижает очаговую спастичность настолько, чтобы растяжка и функциональные тренировки стали эффективными.

Инъекция без плана на это «окно» — это отсрочка под видом лечения. Мы не делаем инъекцию, пока не организована последующая терапия.

Повторные инъекции кортикостероидов в одно и то же сухожилие ослабляют ткань, и для сухожилий, несущих нагрузку, это реальная проблема. Обычная практика — ограничивать число инъекций в одну область небольшим количеством с достаточными интервалами и прекращать их, а не продолжать, если облегчение кратковременное.

Некоторая боль после инъекции ожидаема: это самое частое осложнение, и обычно оно проходит само 1. После введения стероида в сустав уровень глюкозы в крови у людей с диабетом часто повышается в течение 24–72 часов, поэтому его следует регулярно контролировать до недели 2. Инфекция возникает редко, но это серьёзное осложнение. Обо всём этом рассказывают до получения согласия, а не после.

При остеоартрите коленного сустава метаанализ 169 исследований показал, что гиалуроновая кислота уменьшает боль лишь немного сильнее, чем инъекция плацебо, — меньше минимальной разницы, значимой для пациентов, — и связана с более высоким риском серьёзных нежелательных явлений 3. Плазму, обогащённую тромбоцитами, широко рекламируют, однако в плацебо-контролируемом исследовании с участием 288 человек с остеоартритом коленного сустава через 12 месяцев она оказалась не лучше физиологического раствора ни по боли, ни по объёму хряща 4.

Мы скажем вам, к какой категории относится предлагаемая инъекция. Физические упражнения остаются лечением остеоартрита коленного сустава с наиболее убедительной доказательной базой, и никакая инъекция этого не меняет.

Там, где важна точность, место инъекции определяют с помощью ультразвука, кожу обрабатывают, а сама инъекция занимает несколько минут. Большинство пациентов уезжают домой за рулём; после инъекций в некоторые области нужен период покоя.

Некоторая боль после инъекции ожидаема и обычно проходит сама 1. Лихорадка, распространяющееся покраснение или боль, которая продолжает нарастать, а не стихает, требуют осмотра в тот же день — это признаки редкого, но серьёзного осложнения.

Инъекция создаёт «окно», когда боль меньше. Если в это окно ничего не запланировано, боль возвращается, а ткани остаются точно в том же состоянии.

Мы не делаем инъекцию, пока не организована последующая реабилитация. Отсутствие такой реабилитации — самая частая причина, по которой об инъекциях говорят, что они «не помогают».

При некоторых проблемах с сухожилиями — да. Обзор рандомизированных исследований при тендинопатии показал, что инъекции стероидов уменьшали боль в краткосрочной перспективе по сравнению с другими методами лечения, но в среднесрочной и долгосрочной перспективе эффект менялся на противоположный; при «локте теннисиста» на этих поздних сроках результаты без всякого лечения были лучше 5. Авторы обзора предупредили, что реакция на инъекцию различается в зависимости от сухожилия 5.

В более позднем плацебо-контролируемом исследовании с участием 165 человек с «локтем теннисиста» через год после инъекции стероида выздоровели или значительно улучшили состояние 83% пациентов против 96% после инъекции плацебо, а частота рецидивов составила 54% против 12% 6. Это одна из причин, по которым инъекцию используют, чтобы открыть «окно» для реабилитации, а не повторяют ради облегчения боли.