Разрыв вращательной манжеты плеча

Дегенеративный частичный разрыв, который годами формируется в плече, сохраняющем функцию, — совсем другая ситуация, чем полнослойный разрыв, полученный при падении. Первый встречается часто и нередко протекает бессимптомно; второй обычно требует безотлагательной оценки хирурга.

Разрывы манжеты обнаруживаются на снимках у значительной части людей старше 60 лет, у которых плечо вообще не болит. Сама находка не доказывает, что именно разрыв вызывает симптомы.

При дегенеративных разрывах структурированная программа упражнений восстанавливает функцию у значительной части пациентов, и в ряде исследований результаты через один–два года сопоставимы с хирургическим восстановлением 1. Разрыв не заживает — плечо учится работать в обход него.

Программа укрепляет сохранную часть манжеты и мышцы лопатки; чтобы объективно оценить её результат, нужна продолжительная регулярная работа.

Острый травматический полнослойный разрыв у более молодого активного человека. Нарастающая слабость, а не боль. Полная неспособность поднять руку после травмы. Разрыв, при котором правильно проведённая программа упражнений не дала результата.

При острых травматических разрывах промедление имеет значение: за несколько месяцев сухожилие втягивается, мышца изменяется, и восстановить разрыв становится сложнее. Это одна из ситуаций, когда своевременное направление к хирургу действительно важно.

После восстановления следует период защиты в поддерживающей повязке, когда допустимую амплитуду движений определяет хирург, затем амплитуду постепенно увеличивают, а потом переходят к укреплению мышц. Полное восстановление измеряется месяцами, а не неделями, и ранний этап намеренно идёт медленно — шов должен сохраниться.

Мы работаем по протоколу оперировавшего хирурга и просим предоставить его в письменном виде, потому что протоколы различаются у разных хирургов и при разных техниках восстановления одного и того же разрыва.

Частичные и даже полнослойные разрывы вращательной манжеты часто обнаруживаются у людей, у которых нет никаких симптомов со стороны плеча, и с возрастом такие находки встречаются всё чаще. Поэтому разрыв на снимке не является автоматическим объяснением боли.

Поэтому главный вопрос — не «что показывает снимок», а «что может плечо». У двух людей с одинаковыми снимками функция может быть совершенно разной, а программа направлена именно на функцию.

Сохранную часть манжеты и мышцы вокруг лопатки, потому что плечо с разрывом может хорошо работать, если остальные структуры компенсируют повреждение. Сначала восстанавливают амплитуду движений там, где её ограничивает скованность, затем силу во всей этой амплитуде, затем контроль тех движений, которые вам действительно нужны.

Прогресс измеряют — угол подъёма руки в градусах, силу наружной ротации, какой вес и на какую высоту вы можете поднять, — а не оценивают по тому, как плечо ощущалось во время занятия.

Чтобы объективно оценить эффект консервативного лечения, обычно нужен продолжительный срок, и улучшение часто продолжается и после этого. Самая частая причина, по которой люди приходят к выводу, что реабилитация им не помогает, — слишком ранняя оценка результата и отказ от лечения.

После хирургического восстановления сроки дольше, и сокращать их нельзя: период защиты, пока заживает шов, затем постепенное увеличение объёма движений, затем укрепление мышц; полное возвращение к нагрузкам занимает многие месяцы. Именно спешка приводит к несостоятельности шва.

Ночная боль часто становится тем симптомом, который в итоге заставляет обратиться за помощью, и именно она наименее предсказуемо поддаётся лечению. Сон на поражённой стороне сдавливает плечо; в горизонтальном положении рука опускается в положение, провоцирующее боль.

Большинству людей помогают подушка под рукой, положение полулёжа и приём обезболивающих ближе к вечеру. Если, несмотря на это, ночная боль остаётся сильной и не отступает, о ней стоит сообщить, а не терпеть — это меняет план лечения.