Травма спинного мозга

Спинной мозг проводит все сигналы между головным мозгом и телом ниже шеи: команду пошевелить ногой, ощущение прикосновения руки к чему-то горячему, автоматическую регуляцию мочевого пузыря, кишечника, артериального давления и температуры. При повреждении спинного мозга сигналы ниже места повреждения ослабевают или исчезают.

Поэтому травма спинного мозга — это не только проблема ходьбы. Функции, о которых люди редко задумываются, — опорожнение мочевого пузыря, ощущение, что вы слишком долго сидите, потоотделение для охлаждения — обеспечивает тот же спинной мозг. Программа реабилитации, которая тренирует только ноги, работает с видимой частью травмы и оставляет без внимания ту, от которой зависит самостоятельность в повседневной жизни.

Всё дальнейшее определяют два факта. Уровень — это самый нижний сегмент спинного мозга, который ещё работает нормально: при шейной травме страдают и руки, и ноги, при грудной и поясничной руки обычно не затронуты. Полнота показывает, проходит ли через место повреждения хоть какой-то сигнал.

Их фиксируют по международной классификации ASIA — от A (ниже уровня травмы нет ни двигательной, ни чувствительной функции) до E (норма). Степень не закрепляется в момент травмы: она может улучшиться в первые недели и месяцы, и это одна из причин, по которой первичное обследование повторяют, а не принимают его результат на веру раз и навсегда.

Когда вы обращаетесь к нам, самое полезное — это данные классификации ASIA и снимки. С ними врач-реабилитолог может сказать что-то конкретное. Без них любой ответ был бы догадкой, выданной за план.

Часть неврологического восстановления происходит сама по себе — большая часть в первые три месяца, а меньшие улучшения продолжаются вплоть до восемнадцати месяцев, — и при неполной травме оно выражено сильнее 5. Реабилитация не заменяет этот процесс. Её задача — сделать так, чтобы организм мог использовать любое восстановление, которое наступит, и развить функции, которые вообще не зависят от неврологического восстановления.

Именно эту вторую часть семьи недооценивают. Человек, который самостоятельно пересаживается с кровати в инвалидную коляску, получает огромную свободу, хотя ни один нерв не восстановился. Во многом программа построена на этой логике.

После травмы спинного мозга мочевой пузырь больше не опорожняется по команде. Без надлежащего контроля это приводит к инфекциям, а с годами — к поражению почек. Поэтому контроль функции мочевого пузыря — вопрос не комфорта, а выживания. Большинство пациентов обучают периодической катетеризации по фиксированному графику, и обучение продолжается, пока её не смогут надёжно выполнять сам пациент или сопровождающий.

Контроль функции кишечника строится на том же принципе: процедура выполняется в одно и то же время суток, а не в ожидании сигнала, который больше не поступает. Это непривлекательная тема, но это один из самых сильных прогностических факторов того, сможет ли человек жить вне специализированного учреждения.

Мы учим этому во время пребывания, а не рассказываем при выписке. Семья, которая три недели делала это под наблюдением, возвращается домой иначе, чем семья, которой вручили памятку.

Там, где утрачена чувствительность, исчезает сигнал, который обычно заставляет человека сменить положение. Если долго сидеть в одной позе, кожа над костью повреждается, а когда повреждение открывается, на заживление могут уйти месяцы — месяцы в лежачем положении, которые сводят на нет подвижность, только что достигнутую в программе.

Профилактика — это график: разгрузка давления через заданные промежутки времени, подушка, подобранная под человека, а не под коляску, и ежедневный осмотр кожи с зеркалом для участков, которые не видны. Сопровождающий тоже учится проводить осмотр, потому что пациент не может увидеть всё сам.

Если травма находится на уровне шестого грудного позвонка (T6) или выше, организм может ответить на проблему ниже уровня травмы — чаще всего на переполненный мочевой пузырь, иногда на перекрытый катетер, запор или повреждение кожи — внезапным и опасным подъёмом артериального давления 2. Человек чувствует пульсирующую головную боль, потеет выше уровня травмы, у него может покраснеть лицо и появиться нечёткость зрения.

Пороговое значение — подъём систолического давления на 20 мм рт. ст. или более выше обычного для этого человека исходного уровня 2. Без лечения это может привести к судорогам, кровоизлиянию в сетчатку и кровоизлиянию в мозг. Это неотложное состояние: человека усаживают вертикально, ослабляют всё, что стягивает, находят и устраняют причину — обычно опорожняют мочевой пузырь.

Каждый пациент с травмой на уровне T6 или выше и каждый сопровождающий заканчивают нашу программу, умея распознать это состояние и действовать. Это самое важное, чему мы учим, потому что оно возникает дома, спустя месяцы после выписки, когда рядом нет медиков.

Мы применяем роботизированную тренировку ходьбы и ходьбу с разгрузкой веса тела при травме, неполной по двигательной функции, — ASIA C и D. В этой группе научные данные подтверждают увеличение дистанции и скорости ходьбы, измеренных тестом 6-минутной ходьбы, тестом 10-метровой ходьбы и индексом ходьбы при травме спинного мозга (Walking Index for Spinal Cord Injury, WISCI).

При полной травме то же оборудование используется с другой целью: вертикальная нагрузка ради плотности костной ткани, кровообращения, функции кишечника и контроля спастичности. Это реальная польза, и мы её предлагаем. Но это не программа восстановления ходьбы, и мы не будем её так называть.

Если какой-то центр предлагает вам восстановление ходьбы после полной травмы без оговорок, спросите, по какой классификации там работают. Эта разница — не вопрос маркетинговых формулировок, это разница между целью и ложной надеждой.

Почти каждый пациент, который едет на реабилитацию после травмы спинного мозга, едет не один. Уже через несколько дней после возвращения домой этот человек будет помогать с перемещениями, осматривать кожу, помогать с катетеризацией и выполнять процедуры для кишечника — обычно без медсестры поблизости.

Поэтому сопровождающий включён в расписание программы, а не просто допущен наблюдать. В палате пациента предусмотрено место для одного сопровождающего, а критерии выписки учитывают, что умеет сопровождающий, а не только пациент.

От четырёх до восьми недель в стационаре, от четырёх до шести часов активной терапии в день, пять–шесть дней в неделю. Физическая терапия — для силы, равновесия и перемещений; эрготерапия — для одевания, мытья и подбора оборудования, которое делает их возможными; навыки управления инвалидной коляской, включая бордюры и уклоны; обучение контролю мочевого пузыря, кишечника и уходу за кожей; роботизированные занятия или гидрокинезитерапия, если они вписываются в план.

Врач-реабилитолог пересматривает план на протяжении всего пребывания, а выписной документ составляется так, чтобы им могли пользоваться врачи в вашей стране, — ведь программа продолжается там.