Когнитивная реабилитация

После травмы головного мозга или инсульта могут пострадать внимание, память, планирование, скорость обработки информации и способность осознавать свои нарушения. Именно эти трудности гораздо чаще, чем физические нарушения, определяют, вернётся ли человек к работе и справится ли он самостоятельно, — и лечат их гораздо реже.

Когнитивная реабилитация действует двумя путями: восстановительная тренировка самой функции и компенсаторные стратегии, позволяющие обойти нарушение. На практике основную пользу в реальной жизни дают именно компенсаторные стратегии.

Внимание и концентрация. Память — в первую очередь с помощью внешних стратегий (структурированные дневники, системы напоминаний в телефоне, распорядок дня), потому что они работают лучше, чем тренировка внутренней памяти. Управляющие функции: планирование, выстраивание последовательности действий, решение проблем и самоконтроль. Скорость обработки информации. Зрительное игнорирование (неглект) после инсульта в правом полушарии. Осознание собственных трудностей — оно само часто нарушено, и его труднее всего лечить.

Всё это сопровождается управлением утомляемостью: после травмы мозга когнитивные возможности резко падают при утомлении, и это часто ошибочно принимают за стойкий дефицит.

Достаточную поддержку имеют тренировка внимания после черепно-мозговой травмы, компенсаторные стратегии для памяти и структурированное обучение решению проблем при нарушении управляющих функций 1. Реабилитация при неглекте имеет умеренную доказательную базу.

Компьютерные программы тренировки мозга в основном улучшают результаты в тех самых играх, которые тренируются, и плохо переносятся на повседневную жизнь 2. Они могут быть одним из компонентов, но никогда не заменяют программу.

Улучшение в клинических заданиях плохо переносится на рабочее место или домашнее хозяйство. Тренировка должна проходить в той среде, где навык нужен, или максимально точно её воспроизводить.

Это значит — практиковаться с собственным дневником пациента, на его собственной кухне, с его собственными рабочими задачами — и вовлекать семью, потому что стратегии сохраняются, только если окружающие пациента люди их понимают и поддерживают.

Одни функции восстанавливаются тренировкой, другие лучше компенсировать стратегиями и внешними средствами. Программа, построенная только на упражнениях, игнорирует вторую часть, а программа, построенная только на компенсации, слишком рано отказывается от первой.

Какой баланс правильный, зависит от травмы, прошедшего с неё времени и того, что человеку нужно делать. Его определяют при обследовании и затем пересматривают.

Улучшение в задании, как правило, остаётся в рамках этого задания. Результаты многократных компьютерных тренировок часто не переносятся на повседневную деятельность — а важен именно этот результат 2.

Поэтому тренировка встроена в реальные ситуации — ведение графика встреч и визитов, приготовление блюда по рецепту, планирование поездки, — и стратегиям обучают также семью.

В основном — обучая человека алгоритму: остановиться и подумать, прежде чем действовать. Например, в тренинге управления целями (goal management training) человек учится сделать паузу, сформулировать цель, разбить её на шаги, выполнить их и сверить результат с целью — сначала на простых задачах, затем на реальных, таких как приготовление еды или планирование своего дня.

Метаанализ 19 групп лечения показал небольшое или умеренное улучшение управляющих функций, в том числе при выполнении повседневных задач; обычно оно сохранялось при последующем наблюдении — кроме собственных оценок пациентов и их близких, где улучшение не удерживалось 3. Этот алгоритм помогает, только если им пользуются вне занятий, поэтому его отрабатывают на собственных задачах человека и обучают ему семью.