Инсульт

Инсульт прерывает кровоснабжение участка головного мозга. Функции, за которые отвечал этот участок, — движение руки, поддержание равновесия, построение слов, глотание — могут быть утрачены или ослаблены. Какие способности пострадают, зависит от того, в каком месте мозга произошёл инсульт, а не от того, насколько тяжёлым он казался в тот момент.

Мозг способен перестраиваться и брать на себя утраченные функции за счёт соседних участков. Это называется нейропластичностью, и именно с этим механизмом работает реабилитация. Сильнее всего он проявляется в первые месяцы после инсульта, поэтому сроки реабилитации важны не меньше, чем её содержание 2.

Признаки появляются внезапно. Одна половина лица обвисает, одна рука опускается, если поднять обе, речь становится невнятной или спутанной. Любого из этих трёх признаков достаточно, чтобы вызвать скорую помощь: ждать, не пройдёт ли само, — самая частая и самая дорогостоящая ошибка семей 1.

Менее известные признаки пропускают чаще: внезапная потеря или нечёткость зрения на один глаз, внезапная сильная головная боль без видимой причины, внезапное головокружение с потерей равновесия или онемение одной половины тела. Симптомы, которые проходят за несколько минут, всё равно важны: транзиторная ишемическая атака часто предшествует более обширному инсульту 1.

Под одним названием скрываются два механизма. При ишемическом инсульте — а это подавляющее большинство случаев — тромб закупоривает артерию, питающую мозг. При геморрагическом инсульте сосуд разрывается, и кровь сдавливает окружающие ткани. Это различие не академическое: от него зависит неотложное лечение и то, как будут выглядеть первые недели восстановления.

Важнее всего те факторы риска, на которые можно повлиять: прежде всего высокое артериальное давление, затем фибрилляция предсердий, диабет, курение, высокий уровень холестерина, недостаток физической активности и лишний вес. Возраст и семейный анамнез тоже имеют значение, но изменить их нельзя. У человека, перенёсшего один инсульт, риск повторного выше, поэтому вторичная профилактика проводится одновременно с реабилитацией, а не после неё 3.

Первым делом и без промедления проводят визуализацию головного мозга. Компьютерную томографию (КТ) обычно делают в течение нескольких минут после поступления, потому что она позволяет отличить кровоизлияние от тромба, а их лечат противоположными способами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает поражённый участок детальнее, и её часто добавляют позже — особенно если инсульт небольшой или время его начала неясно 1.

Параллельно с визуализацией выясняют причину: артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина в крови, ЭКГ и часто более длительный мониторинг сердечного ритма для выявления фибрилляции предсердий, а также УЗИ артерий шеи. Для реабилитации снимки важны меньше, чем функциональная оценка — что человек может и чего не может делать сейчас, — но именно выписной эпикриз и снимки позволяют врачу-реабилитологу оценить случай на расстоянии, из другой страны.

Как только состояние человека стабилизируется. Международные клинические рекомендации по инсульту рекомендуют начинать реабилитацию ещё в стационаре, где лечат острый период, и продолжать её без перерыва 4. На практике именно в промежутке между выпиской и началом интенсивной реабилитации восстановление чаще всего и упускается — не потому, что лечение неправильное, а потому, что ожидание долгое.

Именно по этой причине к нам обращается большинство иностранных пациентов. Если вы сейчас ждёте места в стационаре, стоит задать любому медицинскому учреждению, включая нас, два вопроса: когда вы реально можете начать и сколько часов терапии будет каждый день.

Быстрее всего восстановление идёт в первые три – шесть месяцев, затем медленнее продолжается ещё два–три года, и дальнейшие улучшения остаются возможны и после этого 5. Ранний период — это окно, в котором те же усилия дают больше изменений, а не крайний срок, после которого уже ничего нельзя добиться.

Прогресс редко бывает равномерным. Нога обычно восстанавливается раньше руки: ходьбу можно заново натренировать за счёт веса тела и повторений, а функции кисти нужен более тонкий контроль. Утомляемость, подавленное настроение и трудности с концентрацией встречаются часто — это часть заболевания, а не недостаток старания. Надёжнее всего исход предсказывают исходная тяжесть и то, насколько рано начинается интенсивная терапия 2.

Типичный день в стационаре длится с утреннего осмотра до вечера: от четырёх до шести часов активной терапии, разделённых на занятия по 30–45 минут. Чередуются физическая терапия, роботизированная тренировка ходьбы, эрготерапия для функции руки и кисти и, при необходимости, логопедическая терапия и терапия нарушений глотания.

Сопровождающий может находиться рядом с пациентом всё время. Для семей, приезжающих из-за рубежа, это не вопрос удобства: человек, который будет поддерживать восстановление дома, во время пребывания осваивает упражнения вместе со специалистом по реабилитации.