Что такое инсульт

Инсульт — это внезапное нарушение кровоснабжения участка мозга из-за закупорки артерии или кровоизлияния. Лишённая кислорода мозговая ткань начинает отказывать в течение нескольких минут, и страдают функции, за которые отвечал этот участок. Какие способности будут утрачены, зависит от локализации, а не от того, насколько драматичным казалось событие.

Примерно четыре инсульта из пяти — ишемические: артерия перекрыта, обычно тромбом 1. Остальные — геморрагические: сосуд кровоточит в мозг или вокруг него. Снаружи они выглядят похоже, а лечатся совершенно по-разному, поэтому сначала делают снимки, а затем лечат.

Это различие полностью меняет лечение в первые часы: ишемический инсульт можно лечить растворением или удалением тромба, а такое же лечение при геморрагическом инсульте привело бы к катастрофе. На реабилитацию оно влияет меньше: программа строится исходя из нарушений, а не из механизма.

Двигательные пути перекрещиваются, поэтому повреждение левого полушария мозга отражается на правой половине тела. У большинства людей речь связана с левым полушарием, поэтому инсульты в левом полушарии часто нарушают речь. Инсульты в правом полушарии чаще нарушают пространственное восприятие и саму способность осознать проблему.

Поэтому же размер инсульта на снимке плохо предсказывает исход. Небольшой очаг во внутренней капсуле, где двигательные волокна расположены очень плотно, может вызвать выраженную слабость, а гораздо более обширный инсульт в другом месте — незначительную.

Непосредственно вокруг погибшей ткани есть зона, которая страдает от нехватки крови, но ещё не потеряна. Её можно спасти, если быстро восстановить кровоток, — именно поэтому инсульт считается экстренным состоянием, при котором решает время. Реабилитация работает по другому механизму — за счёт перестройки сохранившейся ткани, — и на это уходят месяцы, а не часы.

Поэтому выражение «время — это мозг» понимается буквально. При ишемическом инсульте каждая минута задержки лечения стоит примерно двух миллионов нейронов 6. Чем раньше человек попадает в больницу, тем выше шанс сохранить самостоятельность, а не получить стойкую инвалидность.

Признаки появляются внезапно: опущение одной стороны лица, слабость в одной руке, невнятная или бессмысленная речь. Если любой из них возник внезапно, нужно немедленно вызвать скорую помощь, а не ждать, пройдёт ли.

Даже если симптомы прошли за несколько минут, нужна оценка в тот же день. После транзиторной ишемической атаки (ТИА) высок краткосрочный риск развития полноценного инсульта, и своевременное лечение существенно снижает этот риск.

Быстрее всего восстановление идёт в первые три месяца, медленнее продолжается в течение первого года и остаётся возможным ещё годы спустя 2. Ранний период — не крайний срок, а окно, в котором те же часы терапии дают больше изменений, поэтому у ожидания есть реальная цена.

В этот период спонтанное биологическое восстановление и терапия накладываются друг на друга, поэтому он самый продуктивный — и в нём труднее всего понять, чему обязан результат. Контроль корпуса и способность сидеть без опоры — одни из самых ранних полезных признаков, позволяющих прогнозировать ходьбу в будущем.

Равновесие сидя в первую неделю предсказывает ходьбу и функциональное восстановление к моменту выписки лучше большинства других ранних показателей 7. Утомляемость в этот период максимальна и ограничивает объём переносимой терапии, поэтому занятия часто бывают короткими и частыми, а не длительными.

Темп замедляется, но не останавливается. Именно в этот период происходит основная часть прироста в повседневных действиях, потому что человек уже достаточно окреп, чтобы заниматься по несколько часов в день. Восстановление руки и кисти обычно отстаёт от ноги, и семьям стоит быть к этому готовыми, а не воспринимать это как неудачу.

Функция руки и кисти обычно отстаёт от ноги на месяцы, и этот разрыв — норма, а не признак того, что терапия руки не помогает. Это также период, когда с возвращением домой цели смещаются с клинических показателей на реальные задачи, и программа должна меняться вместе с ними.

Улучшение всё ещё достижимо, но цель смещается: от восстановления исходного двигательного паттерна к максимальной функциональности и самостоятельности. Программы на этом этапе обычно представляют собой периодически повторяемые интенсивные курсы, а не непрерывную терапию.

Научные данные о продолжающемся улучшении спустя годы после инсульта достаточно однозначны, и тем не менее пациентам снова и снова говорят, что больше ничего сделать нельзя. Верно другое: меняется механизм — поздние улучшения достигаются за счёт тренированности, отработки навыков и компенсации, а не за счёт неврологического восстановления.

Одни из наиболее полезных прогностических признаков — равновесие сидя в первую неделю, исходная тяжесть инсульта, возраст и наличие хоть каких-то произвольных движений пальцев на раннем этапе 7. Раннее разгибание пальцев — сильный признак будущего восстановления функции кисти.

Плохо предсказывают исход: вид снимка, то, насколько драматичным казалось событие, и уверенные мнения отдельных врачей в первые дни. Прогноз, данный в остром периоде, следует считать предварительным.

После инсульта рука часто восстанавливается медленнее ноги, потому что движения руки и кисти требуют более тонкого контроля со стороны большей области мозга. Это не признак того, что терапия не помогает. Рука отвечает на многократно повторяемые направляемые движения — поэтому и используется роботизированная поддержка.

Ходьба — повторяющийся паттерн, в который существенный вклад вносит спинной мозг. Дотягивание и захват требуют точного и разнообразного контроля со стороны обширной области коры. Когда эта область повреждена, резервов для замещения меньше, поэтому восстановление занимает больше времени.

Относительно своего размера кисть имеет самое большое представительство в коре среди всех частей тела, поэтому восстановление кисти — самая медленная и наименее полная часть реабилитации после инсульта. Это особенность анатомии, а не результат недостаточных усилий.

Для значимого восстановления руки нужны сотни повторений за занятие 9, а специалист по реабилитации не может долго поддерживать руку вручную. Именно эту задачу решает роботизированная поддержка руки: она берёт на себя вес конечности, чтобы повторения стали возможны.

В исследованиях обычной терапии верхней конечности число повторений за занятие составляло лишь несколько десятков, тогда как работы на животных указывают, что для измеримых изменений в коре нужны сотни 8. Сокращение этого разрыва — самый ясный аргумент в пользу технологий в реабилитации руки.

Измеряйте функцию руки отдельно. Подшкала верхней конечности шкалы Фугл-Мейера (Fugl-Meyer) выявляет изменения, которые общая шкала самостоятельности полностью упустит, а видимый рост показателя часто помогает семье не терять вовлечённость в медленный период.

Следите за «заученным неиспользованием»: если каждое действие выполняется здоровой рукой, потому что так быстрее, поражённая рука не тренируется и окно возможностей сужается. Методы с ограничением движений здоровой руки существуют как раз для того, чтобы это прервать.

Нет. Улучшить силу, равновесие, дистанцию ходьбы и самостоятельность можно и спустя годы после инсульта. Меняется цель: поздние программы работают над функцией и самостоятельностью, а не над восстановлением исходного двигательного паттерна, и всё равно дают измеримые изменения.

Представление о шестимесячном окне возникло из наблюдения, что после этого срока спонтанное восстановление замедляется 2. Затем его ошибочно истолковали так, будто терапия перестаёт работать, — а это другое утверждение, и данными оно не подтверждается.

Миф живуч отчасти потому, что он удобен административно. Там, где финансирование реабилитации ограничено по времени, убеждение, что терапия перестаёт работать, удобно совпадает с моментом, когда за неё перестают платить.

Дистанция и выносливость при ходьбе, равновесие и риск падений, использование руки в конкретных повседневных делах, самостоятельность в самообслуживании. Эти показатели поддаются тренировке на любом этапе, потому что зависят от практики и тренированности не меньше, чем от неврологического восстановления.

Спустя годы после инсульта ограничивающим фактором часто становится выносливость сердечно-сосудистой системы, и ею почти никогда не занимаются. Человеку, которому ходить мешает одышка, а не слабость, нужны тренировки на выносливость — а они дают эффект на любом этапе.

Попросите провести измерение в начале и в конце по валидированной шкале. Если клиника не может сказать вам, что будет измерять, она не сможет сказать и потом, сработало ли лечение.

Разумно просить такие измерения: тест 10-метровой ходьбы, тест 6-минутной ходьбы, шкала равновесия Берг (Berg Balance Scale) и подшкала верхней конечности шкалы Фугл-Мейера. Клиника, которая проводит измерения в начале и в конце, может сказать вам, дали ли потраченные деньги какой-то результат.