Бурсит и миофасциальные триггерные точки

Боль с наружной стороны тазобедренного сустава до сих пор часто называют вертельным бурситом, но исследования с визуализацией показывают, что бурса нередко в норме, а проблема — в сухожилии ягодичных мышц: в ультразвуковом исследовании 877 человек с такой болью бурсит был лишь у каждого пятого, а изменения сухожилий ягодичных мышц — у половины 1. То же относится к плечу: субакромиальная боль редко связана только с бурсой.

Это важно, потому что лечение различается. Сухожилию нужна прогрессивная нагрузка; действительно воспалённой бурсе сначала нужна разгрузка. От того, насколько близок к истине диагноз, зависит, как пройдут первые шесть недель.

Выявить и изменить нагрузку, которая усиливает боль: положение во сне, позу сидя, объём тренировок, паттерн ходьбы. Затем — прогрессивное укрепление задействованной группы мышц. Мануальная терапия и сухое иглование триггерных точек уменьшают боль в краткосрочной перспективе; их применяют, чтобы нагрузочные упражнения стали переносимыми, а не как самостоятельное лечение.

Повторные инъекции кортикостероидов в одно и то же место ослабляют ткань сухожилия. Когда инъекция действительно полезна, мы делаем её один раз, обдуманно и в сочетании с программой нагрузки.

Горячая, отёчная, резко болезненная бурса на фоне лихорадки может быть септической — тогда нужна пункция, а не физическая терапия. Боль, которая не зависит от положения тела или активности либо будит пациента каждую ночь, обследуют, а не лечат как механическую.

Боль с наружной стороны тазобедренного сустава и в верхней наружной части плеча привычно называют бурситом. Данные визуализации и хирургических наблюдений показывают, что проблема обычно в сухожилии, а не в бурсе, и бурса если и воспаляется, то вторично.

От этого различия полностью зависит лечение: сухожилию нужна прогрессивная нагрузка, а если лечить его как бурсит, всё сводится к покою и повторным инъекциям — вот почему многие такие проблемы тянутся годами.

В рандомизированном исследовании с участием 204 человек с тендинопатией ягодичных мышц обучение и упражнения дали лучший результат, чем инъекция 2. Сравнивали 14 занятий физической терапией с обучением и упражнениями в течение восьми недель, однократную инъекцию кортикостероида и выжидательную тактику 2. Через восемь недель об успехе сообщили 77% в группе упражнений против 58% после инъекции и 29% при выжидании 2.

Через год группа упражнений по-прежнему опережала обе другие, а группа инъекции по общей оценке пациентов уже не отличалась от выжидания 2. На занятиях людей учили избегать положений, при которых сухожилия прижимаются к кости на боковой поверхности бедра, поэтому положение во сне и сидя — часть лечения 2.

Может на время уменьшить боль. Метаанализ 2017 года, включивший 13 рандомизированных исследований, нашёл доказательства очень низкого или умеренного качества того, что сухое иглование, выполняемое специалистами по физической терапии, в течение последующих 12 недель уменьшало боль сильнее, чем отсутствие лечения, имитация иглования или другие методы 3. Исследования охватывали разные болевые состояния опорно-двигательного аппарата, а не одну область тела 3. Доказательств более долгосрочной пользы не было, а функция улучшалась не больше, чем при других методах физической терапии 3. Поэтому иглование, как и массаж и другие мануальные техники, применяют для того, чтобы упражнения и изменения нагрузки легче переносились, а не как самостоятельное лечение.