Плантарный фасциит и пяточная шпора

Острая боль в пятке снизу при первых шагах после пробуждения или после сидения, которая ослабевает при ходьбе и возвращается после долгого стояния. За ночь фасция укорачивается, и первая нагрузка резко её растягивает.

Это связанное с нагрузкой дегенеративное изменение подошвенной фасции, а не воспаление, поэтому противовоспалительное лечение само по себе облегчает симптомы, но не меняет течение заболевания.

Укрепление подошвенной фасции и икроножных мышц с постепенно возрастающей высокой нагрузкой, растяжка фасции и икроножных мышц, а также обувь или ортопедические изделия, снижающие нагрузку. Параллельно проводится управление нагрузкой — сокращение объёма стояния или бега, который спровоцировал проблему.

Для случаев, которые сохраняются дольше нескольких месяцев, у ударно-волновой терапии есть достаточная доказательная база; она работает вместе с программой нагрузочных упражнений, а не вместо неё.

Большинство случаев проходит, причём медленно. Нередко это занимает шесть–двенадцать месяцев 1. Если знать это с самого начала, можно избежать частой ошибки — бросить программу через шесть недель, потому что она ещё не помогла.

Инъекция кортикостероида даёт кратковременное облегчение и несёт риск разрыва фасции и атрофии жировой подушки пятки, поэтому её применяют с осторожностью и не повторяют.

Боль в пятке с жжением или покалыванием указывает на вовлечение нерва. Внезапная боль в пятке без явной причины у пожилого человека или у человека с остеопорозом может быть усталостным переломом пяточной кости. Боль в задней части пятки связана с ахилловым сухожилием, а не с фасцией.

У детей и подростков в период роста боль в пятке обычно вызвана раздражением зоны роста и проходит при правильном управлении нагрузкой.

При боли в пятке инстинктивно хочется дать ноге покой, и полный покой действительно приносит кратковременное облегчение, но боль возвращается, как только человек снова начинает ходить. Чтобы ткань перестроилась, ей нужна дозированная нагрузка.

Основа программы — постепенно возрастающая нагрузка на икроножные мышцы и стопу (медленные, тяжёлые, контролируемые упражнения) в сочетании с растяжкой икроножных мышц, потому что ограниченное тыльное сгибание в голеностопном суставе увеличивает натяжение подошвенной фасции при каждом шаге. Это не эффектно, но именно это меняет течение заболевания.

Поддерживающая обувь с достаточной амортизацией у многих людей уменьшает симптомы, а ходьба босиком по твёрдому полу дома — частый и легко устранимый провоцирующий фактор. Ортезы могут помочь на короткий срок, особенно если свой вклад вносит биомеханика стопы.

Чего стельки не делают — так это не лечат проблему. Они снижают нагрузку, пока ткань чувствительна, и это полезно, но план, состоящий только из стелек, никак не влияет на способность ткани выдерживать нагрузку — и боль возвращается, когда стельки перестают носить.

Экстракорпоральную ударно-волновую терапию применяют при боли в пятке, которая не прошла после полноценной программы нагрузочных упражнений, и уместна она именно на этом этапе, а не в самом начале.

Инъекция кортикостероида на время уменьшает боль, но при повторении несёт реальный риск разрыва фасции и атрофии жировой подушки пятки, поэтому её применяют редко. Ни то ни другое не заменяет нагрузочных упражнений — они лишь создают для них возможность.

Потому что боль проходит раньше, чем восстанавливается способность ткани выдерживать нагрузку, и люди прекращают занятия. Пятка начинает казаться здоровой ещё до того, как ткань полностью адаптировалась, упражнения заброшены, и та же нагрузка, которая вызвала проблему, снова приходится на ту же неподготовленную ткань.

Поэтому программа завершается поддерживающим планом и чётким указанием, когда его можно сократить, — обычно через несколько месяцев, а не недель после стихания симптомов.

Пяточная шпора — небольшой костный выступ в передней части пяточной кости, в месте прикрепления подошвенной фасции; она видна на рентгеновских снимках у многих людей, у которых пятка совсем не болит. Это результат многолетнего натяжения фасции, а не причина боли, и её удаление не лечит плантарный фасциит.

Пациентов, которые приезжают с диагнозом «пяточная шпора», лечат от плантарного фасциита, который её вызвал: нагрузочные упражнения, работа с икроножными мышцами и фасцией, подбор обуви, а если ткань не ответила на лечение, — ударно-волновая терапия. Шпора остаётся на месте и перестаёт иметь значение, когда фасция успокаивается.