Ишиас

Определяющий признак — боль ниже колена в зоне иннервации нерва, часто с покалыванием, онемением или слабостью. Боль в спине может быть, а может и не быть. Боль, которая остаётся в ягодице и бедре, обычно имеет другую причину и лечится иначе.

В первые недели снимки бесполезны, если нет «красных флагов» — тревожных признаков. Протрузии дисков часто встречаются у людей, у которых вообще ничего не болит, и магнитно-резонансная томография (МРТ) на раннем этапе нередко обнаруживает то, что не было причиной проблемы.

В большинстве случаев ишиас, связанный с диском, значительно ослабевает в течение нескольких недель без операции. Грыжевой материал со временем уменьшается, а крупные экструзии нередко рассасываются лучше всего. Это самое полезное, что стоит знать пациенту в острой фазе.

У пациентов, состояние которых не улучшается, операция быстрее облегчает боль в ноге в первые месяцы, но через один–два года разница между прооперированными и неоперированными пациентами значительно сокращается 2. Этот выбор — быстрый результат сейчас или отказ от операции вообще — и есть настоящее решение.

На раннем этапе — сохранение активности, положения тела, уменьшающие раздражение нерва, и обезболивание, позволяющее спать. Постельный режим ухудшает результаты и не рекомендуется. Позже — восстановление подвижности поясничного отдела и тазобедренных суставов, постепенное наращивание нагрузки и восстановление выносливости, необходимой, чтобы снова сидеть, водить машину и поднимать тяжести.

Тракция и декомпрессия позвоночника доступны, и некоторым пациентам они помогают облегчить симптомы. Научные данные о том, что они меняют течение заболевания, слабые, и мы не строим программу вокруг них и не представляем их как средство излечения.

Рецидивы встречаются часто. Меры с реальной доказательной базой — регулярная общая физическая активность, поддержание силы мышц корпуса и тазобедренной области, отказ от длительных статических поз и контроль веса. Поясничные корсеты, специальные матрасы и приспособления для осанки не предотвращают рецидивы, и мы не продаём их так, будто они это делают.

Какой нервный корешок поражён — по характеру боли, чувствительности, рефлексам и силе отдельных мышц. Есть ли слабость и нарастает ли она, потому что от этого зависит срочность. Сколько вы можете пройти и просидеть, прежде чем симптомы заставят остановиться, — это измеряется по времени, а не оценивается приблизительно.

Мы также выясняем, как боль влияет на сон и настроение, потому что и то и другое сказывается на восстановлении и поддаётся лечению наряду с физической проблемой.

Обезболивание нужно, чтобы сделать движение возможным, а не чтобы устранить проблему. Простые анальгетики и противовоспалительные средства помогают части пациентов; препараты для лечения нейропатической боли иногда применяют при боли, связанной с нервом, но их польза при ишиасе меньше, чем принято считать.

Опиоиды в этом случае не рекомендуются. Они плохо купируют острую боль при поражении нервных корешков, а развивающиеся затем толерантность и запоры затрудняют реабилитацию, а не облегчают её.

Эпидуральная инъекция или блокада нервного корешка может уменьшить сильную боль в ноге настолько, чтобы можно было начать реабилитацию. Это окно возможностей, а не излечение, и оно имеет смысл только при наличии плана терапии на последующие недели.

Операцию рассматривают, если сильная боль в ноге сохраняется, несмотря на полноценный курс консервативного лечения, или если нарастает слабость. Она облегчает боль в ноге быстрее, чем выжидание, хотя через один–два года разница между прооперированными и неоперированными пациентами значительно сокращается. Поэтому решение касается того, сколько ещё вы готовы терпеть нынешнее состояние, а не того, возможно ли восстановление без операции 2.

Длительное сидение нагружает поясничные диски и часто сильнее всего провоцирует симптомы, поэтому для большинства людей практической проблемой становятся офисная работа и долгие поездки за рулём. Решение не в специальном кресле, а в частой смене положения: если регулярно ненадолго вставать и проходиться, это даёт больше, чем любое оборудование.

Возвращение к работе проходит поэтапно, а не откладывается до исчезновения боли. Если ждать полного выздоровления, прежде чем вернуться к обычной активности, результаты оказываются хуже, а не лучше.