Импинджмент-синдром плеча и боль во вращательной манжете

Боль при отведении руки в сторону, сильнее всего примерно от 60 до 120 градусов, и ночная боль в положении лёжа на этом боку 2. Обычный источник — сухожилия вращательной манжеты и расположенная над ними синовиальная сумка.

Прежняя модель — костный выступ, сдавливающий сухожилие, — была существенно пересмотрена. Современные представления придают больше значения функциональным возможностям сухожилия и нагрузке, чем форме кости, и это меняет лечение: вместо хирургической декомпрессии — прогрессивная нагрузка.

Рандомизированные исследования, в которых субакромиальную декомпрессию сравнивали с плацебо-операцией и с упражнениями, не показали клинически значимого преимущества операции при типичном импинджмент-синдроме.

Это изменило клинические рекомендации в ряде стран. Это не значит, что операция никогда не показана, — это значит, что сначала нужно как следует попробовать упражнения, а «как следует» означает продолжительную программу прогрессивной нагрузки, а не листовку с упражнениями.

Постепенное укрепление вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки, работа над объёмом движений, если он ограничен, и коррекция паттерна нагрузки, который вызвал проблему. Боль во время упражнений до переносимого уровня допустима и не указывает на повреждение.

Инъекцию применяют, если боль не позволяет начать упражнения, — как «окно» для начала занятий, а не как лечение. Повторные инъекции в сухожилие ослабляют его.

Неспособность вообще поднять руку после падения, особенно у людей старше 60 лет, указывает на большой разрыв вращательной манжеты. Ограничение во всех направлениях, включая пассивные движения, указывает на адгезивный капсулит, который требует другого подхода.

Проблемы с шеей достаточно часто отдают боль в плечо, поэтому при каждом обследовании плеча осматривают и шею. Боль в плече с одышкой или дискомфортом в груди — кардиологический вопрос, и она требует экстренного обследования.

В крупном рандомизированном исследовании артроскопическую субакромиальную декомпрессию сравнивали с плацебо-операцией и с отсутствием лечения. Обе хирургические группы — с настоящей операцией и с плацебо-операцией — улучшились примерно в одинаковой степени. Разница, которую можно отнести на счёт удаления кости, оказалась небольшой, и её клиническая значимость сомнительна.

Этот вывод объясняет, почему декомпрессия больше не выполняется по умолчанию и почему первым идёт полноценный курс реабилитации на основе упражнений. Он же объясняет, почему люди, перенёсшие операцию много лет назад, часто говорят, что она помогла: улучшение было настоящим, но не обязательно благодаря тому, что было удалено.

Вращательную манжету плеча и контроль лопатки, потому что от механики движения лопатки зависит, сколько пространства остаётся для работы сухожилий. Сначала — амплитуду движений там, где она ограничена, затем — силу во всей этой амплитуде, затем — конкретные движения над головой, которые действительно нужны человеку.

Нагрузку наращивают целенаправленно. Программа лёгких упражнений с резиновой лентой, которые повторяют бесконечно, не развивает способность плеча выдерживать нужную ему нагрузку — и это самый частый вариант безуспешного консервативного лечения.

Прежде чем делать выводы, нужна продолжительная регулярная работа с постепенным наращиванием нагрузки. Улучшение обычно наступает постепенно, а не внезапно, и последней возвращается комфортная работа с руками над головой.

Мы измеряем амплитуду движений и силу в начале и затем через определённые промежутки времени, чтобы оценка опиралась на цифры, а не на то, как плечо ощущалось в какое-то конкретное утро.

Ночная боль часто оказывается самой тяжёлой и сильнее всего нарушает привычную жизнь. Сон на поражённой стороне сдавливает плечо; большинству людей помогают подушка под рукой и положение полулёжа.

При работе над головой цель — сократить время, которое рука непрерывно проводит выше уровня плеча, а не исключить такую работу полностью: расположить рабочую зону ниже, чередовать задачи и опускать руку между повторениями. Если полностью избегать таких движений, плечо окажется не готово к дню, когда избежать их не удастся.