Спондилолистез

Один позвонок смещён вперёд относительно нижележащего — чаще всего на самом нижнем поясничном уровне. Степень определяют по величине смещения — от I до IV.

Степень смещения плохо соотносится с симптомами. У многих людей со смещением I или II степени боли нет вовсе, а у некоторых при небольшом смещении симптомы выражены значительно. Лечение ориентируется на симптомы и функцию, а не на рентгеновский снимок.

Истмический спондилолистез возникает после усталостного перелома одной из частей позвонка и часто развивается в подростковом возрасте при занятиях видами спорта с повторяющимся разгибанием спины — гимнастикой, подачей мяча в крикете, прыжками в воду.

Дегенеративный спондилолистез развивается в более позднем возрасте из-за износа фасеточных суставов и межпозвонковых дисков, чаще всего на уровне L4–L5, и чаще сочетается со стенозом позвоночного канала и симптомами в ногах.

Постепенное укрепление мышц корпуса и тазобедренной области, направленное на лучший контроль смещённого сегмента. Подтверждающие это исследования невелики: в одном из них у 44 человек с хронической болью в спине и спондилолизом или спондилолистезом после 10-недельной программы специальных упражнений для глубоких мышц корпуса уменьшились боль и функциональные ограничения, и эффект сохранялся через 30 месяцев, тогда как в группе сравнения значимых изменений не было 4. Переобучение движениям в тех действиях, которые провоцируют симптомы. Изменение активности вместо отказа от неё.

Разгибания под нагрузкой и повторяющегося разгибания до крайнего положения обычно избегают, особенно при истмическом типе, потому что они напрямую нагружают дефект.

Нарастающий неврологический дефицит. Выраженные симптомы в ногах из-за сопутствующего стеноза, не поддавшиеся полноценной консервативной программе. Увеличение смещения на повторных снимках у молодого пациента.

У взрослых научные данные о пользе спондилодеза только из-за боли противоречивы. В рандомизированном исследовании взрослых с истмическим спондилолистезом, болью не менее года и выраженным ограничением функции спондилодез через два года уменьшил боль и улучшил функцию сильнее, чем программа упражнений 5. В среднем через девять лет группы различались лишь тем, как пациенты оценивали общий результат 6. Сначала следует попробовать правильно проведённую программу упражнений.

У многих людей смещение видно на снимках, но симптомов нет вовсе: в популяционном исследовании 188 взрослых в возрасте от 40 до 80 лет, которым выполняли компьютерную томографию, наличие смещения не было связано с болью в пояснице 2. Степень смещения тоже плохо соотносится с выраженностью боли. У взрослых смещение может медленно нарастать, но это не совпадает с динамикой симптомов: за 10–18 лет увеличение смещения произошло у 34% из 145 человек с дегенеративным типом, и связи между прогрессированием и изменением симптомов не было 3.

Симптомы обычно вызывают нестабильность и утомление мышц вокруг неё, поэтому укрепление мышц корпуса и тазобедренной области уменьшает боль, хотя и не может изменить само смещение.

Как правило, да. Систематический обзор 14 исследований спортсменов со спондилолизом — усталостным переломом, который лежит в основе истмического типа, — показал, что 92% тех, кого лечили консервативно (корсет, изменение спортивной нагрузки и физическая терапия), вернулись в спорт, а 89% — на прежний уровень, в среднем через 4,6 месяца 7.

Спортсмены, которых оперировали — как правило, после неудачи консервативного лечения, — вернулись в спорт в 88% случаев, а на прежний уровень — в 81%, в среднем через 6,8 месяца 7. Исследования, на которых основаны эти цифры, представляют собой серии случаев, поэтому они обнадёживают, но не дают точной оценки 7. Возвращение обычно проходит поэтапно: сначала безболезненная повседневная активность, а повторяющиеся движения с прогибом спины — подачу в крикете, акробатические элементы, прыжки в воду — вводят в последнюю очередь; за юным спортсменом, который ещё растёт, наблюдают, чтобы не пропустить увеличение смещения.