Ревматическая полимиалгия

Боль и скованность в обоих плечах и часто в области обоих тазобедренных суставов, выраженные по утрам, из-за чего трудно встать с кровати, одеться или поднять руки; международные классификационные критерии применяются к людям в возрасте 50 лет и старше и включают утреннюю скованность продолжительностью более 45 минут, а в исследовании, на основе которого они созданы, её медиана составила два часа 2. Начало часто довольно внезапное — люди могут указать время появления симптомов с точностью до одной–двух недель.

Её сопровождают утомляемость, иногда субфебрильная температура и потеря веса. Воспалительные маркеры в крови обычно повышены: это подтверждает диагноз, но само по себе не позволяет его поставить.

У части пациентов с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит. Новая головная боль, болезненность кожи головы или висков, боль в челюсти при жевании или любые нарушения зрения требуют обследования в тот же день.

Без лечения гигантоклеточный артериит может привести к внезапной и необратимой потере зрения. Это самое важное, что нужно знать о ревматической полимиалгии, и поэтому мы начинаем именно с этого.

У большинства людей на фоне кортикостероидов наступает выраженное улучшение, но не у всех: в исследовании, на основе которого созданы международные классификационные критерии, полный ответ через четыре недели был у 71%, поэтому сам по себе ответ на лечение диагноз не подтверждает 2. Затем дозу медленно снижают на протяжении многих месяцев.

Реабилитация направлена на сохранение амплитуды движений и силы во время лечения, а также на потерю мышечной и костной массы, к которой приводит длительный приём кортикостероидов. Силовые тренировки и профилактика падений здесь важнее, чем при большинстве ревматологических заболеваний.

Состояние большинства людей значительно улучшается, и многие могут постепенно отменить стероиды за один–два года 1. Рецидивы при снижении дозы нередки; с ними справляются коррекцией дозы, а не повторным началом лечения.

С учётом курса стероидов защиту костной ткани предусматривают с самого начала, а риск стероидной мышечной слабости — одна из главных причин, по которым упражнения назначают, а не просто рекомендуют.

У части людей с этим заболеванием развивается гигантоклеточный артериит, который может привести к необратимой потере зрения; поэтому европейские рекомендации требуют осмотра специалистом в течение 24 часов с момента подозрения, а при серьёзном подозрении — начинать лечение стероидами, не дожидаясь результатов обследования 3.

Новая головная боль, болезненность кожи головы, боль в челюсти при жевании или любое изменение зрения — неотложное состояние, при котором лечение нужно в тот же день, а не по записи. Каждому пациенту это прямо объясняют.

Действующие европейские рекомендации предписывают начинать лечение с 15–25 мг преднизолона в сутки или эквивалентной дозы другого стероида 3. Рекомендации Германии, Австрии и Швейцарии планируют снижение дозы на протяжении 4–12 месяцев — в зависимости от того, добавлен ли препарат, позволяющий уменьшить дозу стероидов 4. На практике лечение часто длится дольше запланированного 5. При рецидивирующем течении или высоком риске побочных эффектов стероидов можно добавить блокатор рецептора интерлейкина-6, альтернативой служит метотрексат 4.

Упражнения не лечат воспаление, но рекомендации советуют предлагать пожилым и ослабленным пациентам индивидуальную программу упражнений 4. Её цель — сохранить мышечную массу и функцию и снизить риск падений на фоне длительного приёма стероидов 1.