Лимфедема

Лимфедема — это отёк, который возникает, когда лимфатическая система не успевает выводить жидкость так быстро, как её образуют ткани. Причина обычно в повреждении: лимфатические узлы удалены или облучены во время лечения рака, перенесена инфекция или система недоразвита с рождения.

Такое повреждение необратимо. Лечение уменьшает накопившийся объём, а затем удерживает его на низком уровне. Если говорить честно, это хроническое заболевание, для которого есть эффективное лечение, а не проблема, которую решает один курс терапии.

Тот, кто предлагает вылечить лимфедему, описывает то, на что лимфатическая система не способна. Полезный вопрос не в том, можно ли её вылечить, а в том, насколько можно уменьшить объём и насколько хорошо удастся его удержать.

Первая фаза — интенсивная, и именно ради неё вы приезжаете: ежедневное компрессионное бинтование, ручной лимфодренаж, уход за кожей и упражнения в течение двух–четырёх недель. Именно на этом этапе объём уменьшается.

Вторая фаза — поддерживающая, и она проходит дома: подобранный по размеру компрессионный трикотаж, короткий ежедневный комплекс и уход за кожей. От второй фазы зависит, сохранится ли результат первой.

Из четырёх компонентов основной результат обеспечивает компрессия. Интенсивное компрессионное бинтование само по себе уменьшает объём конечности примерно на 30–38,6% 1. Ручной лимфодренаж в дополнение к нему даёт ещё около 7%, причём в основном при лёгкой и умеренной лимфедеме 1, — а в одном многоцентровом рандомизированном исследовании лимфедемы после лечения рака молочной железы он вообще не дал дополнительного уменьшения объёма 2.

Мы говорим об этом прямо, потому что ручной дренаж выглядит как лечение, а компрессия ощущается как неудобство. Если пациент вернётся домой, получив удовольствие от массажа, и перестанет носить компрессионный трикотаж, объём вернётся — и он решит, что лечение не помогло, хотя на самом деле лечение просто не продолжили.

Ручной лимфодренаж остаётся в программе. Он полезен, особенно на ранних стадиях заболевания, и делает этап бинтования переносимым. Просто конечность уменьшается не благодаря ему.

Объём конечности измеряют в начале курса и ещё раз в конце, оба раза одним и тем же методом, поэтому изменение выражается числом, а не впечатлением. Эти цифры вы получаете на руки.

Здесь это важнее, чем при большинстве заболеваний, потому что лечение лимфедемы легко продавать по фотографиям и трудно — по цифре, которая не изменилась. Центр, который не проводит измерений, не может сказать вам, помогло ли лечение, — и вы тоже не сможете.

Конечность с лимфедемой более подвержена кожным инфекциям, и каждый эпизод целлюлита ещё больше повреждает лимфатические сосуды — это усиливает отёк и повышает вероятность следующей инфекции. Именно так лимфедема чаще всего ухудшается с годами.

Если конечность быстро краснеет, становится горячей, болезненной и отёчной, часто с повышением температуры, нужны срочные антибиотики, а не плановый приём. Поэтому уход за кожей — один из четырёх компонентов, а не что-то второстепенное: неповреждённая кожа — это профилактика инфекции.

Это разные заболевания, и их постоянно путают. Лимфедема — это жидкость, она часто асимметрична, обычно затрагивает стопу или кисть и, как правило, не болит. Липедема — это жир, она симметрична, характерным образом не затрагивает стопы, при ней легко появляются синяки, а ткани болезненны при прикосновении.

Ошибка обходится годами: по имеющимся данным, в среднем от первых симптомов до диагноза «липедема» проходит около восемнадцати лет, а в это время чаще всего ставят два других ярлыка — ожирение и лимфедема 5.

Эти два заболевания могут и сочетаться. Если вы не уверены, что у вас, — или вам десять лет говорят «это просто лишний вес», — такая дифференциальная диагностика проводится одной из первых, а о липедеме есть отдельная страница.

Мы не выполняем операции на лимфатической системе — лимфовенозный анастомоз, пересадку лимфатических узлов или липосакцию. Это хирургические методы, которые применяют хирургические бригады, а мы — группа физической и реабилитационной медицины.

Если по результатам обследования операция окажется лучшим вариантом, мы так и скажем, а не будем лечить вас консервативно только потому, что продаём именно это. Консервативное лечение остаётся необходимым и после большинства операций на лимфатической системе, так что это не столько альтернативы, сколько последовательные этапы.

Правильно подобранный компрессионный трикотаж — это разница между результатом, который сохраняется, и результатом, который теряется. Мерки снимают и изделие подбирают во время пребывания — после того, как объём уменьшился, а не до этого, потому что трикотаж, подобранный на отёчную конечность, быстро становится неподходящим.

Вас научат его надевать, определять, когда он утратил компрессию, и понимать, когда пора его заменить. Трикотаж изнашивается — обычно в течение нескольких месяцев, — и план без замены изделия — это план возвращения объёма.

2–4 недели, по 2–4 часа в день. Ежедневное компрессионное бинтование, ручной лимфодренаж, уход за кожей и упражнения, а также занятия в воде, если они вам подходят. Измерение объёма в начале и в конце, подбор компрессионного трикотажа до выписки и письменный план домашних занятий.

При лимфедеме, связанной с онкологическим заболеванием, план согласуется с тем, на каком этапе онкологического лечения вы находитесь. Реабилитация идёт параллельно с онкологическим лечением, а не вместо него, и ничто здесь не заменяет вашу онкологическую команду.