Хроническая боль

Острая боль сигнализирует о повреждении тканей. Когда боль сохраняется дольше ожидаемого срока заживления, чувствительность самой нервной системы повышается — «громкость прибавлена», — и боль не проходит, хотя текущего повреждения уже нет.

Поэтому снимки могут быть в норме, хотя боль реальна и сильна, и поэтому лечение, направленное только на ткани, часто не помогает. Хроническую боль лечат как самостоятельное заболевание, а не как незажившую острую травму.

Снижение подвижности, ослабление мышц, нарушенный сон, подавленное настроение, отказ от общения, а у пожилых людей — прямой путь к падениям и потере самостоятельности. Центральный механизм — страх движения: человек избегает активности, которая причиняет боль, его возможности снижаются, и для того чтобы спровоцировать боль, требуется всё меньше активности.

Особенно у пожилых людей боль не следует списывать на обычное проявление старения. Её можно лечить, а без лечения она отнимает подвижность и самостоятельность.

Если стремиться только к снижению интенсивности боли, лечение обречено на неудачу: при устоявшейся хронической боли оценка по шкале часто меняется мало и в последнюю очередь. Если же ориентироваться на то, что человек может делать, измеримые изменения наступают гораздо раньше, и боль нередко уменьшается следом.

Функциональные цели мы согласовываем с вами в самом начале — дистанция ходьбы, сон, конкретные повседневные дела — и измеряем именно их.

Постепенное наращивание активности и упражнения с дозированной нагрузкой. Обучение нейрофизиологии боли — объяснение того, как устроена хроническая боль: само по себе оно лишь немного уменьшает интенсивность боли и полезнее в сочетании с упражнениями и психологическими методами 4. Нормализация сна. Мануальная терапия — если она помогает включиться в активную работу; аппаратные методы, такие как ЧЭНС, ультразвук и интерференционные токи, при хронической первичной боли не рекомендуются, поскольку доказательств их пользы нет 1. Пересмотр лекарственной терапии, особенно у пожилых людей, у которых выше чувствительность к препаратам и риск лекарственных взаимодействий.

У пожилых людей программа также напрямую работает с равновесием и риском падений, потому что вызванная болью малоподвижность и риск падений усиливают друг друга.

При стойкой боли нервная система начинает эффективнее вырабатывать болевые сигналы, и сигнал перестаёт соответствовать повреждению тканей. Снимки выглядят так же, а у системы оповещения изменился порог срабатывания.

Это не значит, что боль воображаемая. Это реальный механизм, для которого есть реальное лечение, и он объясняет, почему поиски структурной причины на снимках так часто оказываются безрезультатными.

При хронической первичной боли — боли, которая длится более трёх месяцев и не объясняется в достаточной мере каким-либо основным заболеванием, — NICE рекомендует предлагать групповую программу упражнений под наблюдением и рассматривать когнитивно-поведенческую терапию или терапию принятия и ответственности, один курс иглоукалывания или некоторые антидепрессанты 1.

Она рекомендует не применять ЧЭНС, ультразвук, интерференционные токи и биологическую обратную связь и не начинать приём опиоидов, противовоспалительных препаратов, парацетамола, габапентиноидов или бензодиазепинов при этом типе боли 1. Если боль объясняется заболеванием, например остеоартритом, применяются рекомендации по этому заболеванию, и оба типа боли могут сочетаться 1.