Что такое хроническая боль

Примерно через три месяца боль перестаёт быть надёжным сигналом повреждения тканей 2. Нервная система становится более чувствительной — один и тот же стимул вызывает более сильную боль, — поэтому снимки могут быть в норме при сильной боли, а лечение, направленное только на ткани, не помогает.

Боль — это не сигнал, который без изменений передаётся от тканей к мозгу. Нервная система обрабатывает, усиливает или подавляет его в зависимости от контекста, внимания, прошлого опыта и ожиданий. Поэтому одна и та же травма болит по-разному в разных обстоятельствах.

При хронической боли усиление становится стойким. Нейроны спинного и головного мозга становятся более реактивными, поэтому обычные стимулы вызывают боль, а болевые — ещё более сильную боль. Система исправна, но неправильно откалибрована.

Почему при нормальном снимке может быть сильная боль. Почему боль может распространяться за пределы исходной травмы. Почему болит от прикосновения или движения, которые не должны вызывать боль. Почему боль сохраняется ещё долго после заживления тканей.

Всё это не означает, что боль воображаемая или преувеличенная. Её механизм отличается от механизма острой боли, и его можно измерить, — но дело в обработке сигналов нервной системой, а не в тканях, которые раз за разом отправляют на снимки.

При острой травме боль надёжно указывает на повреждение, и защищать поражённую область правильно. При хронической боли эта связь нарушена: движение может причинять боль, не вызывая повреждения, а избегание движения делает систему более чувствительной, а не менее.

Это самое важное, что нужно понять пациенту с хронической болью, и принять это действительно трудно: весь прежний опыт боли учил обратному.

Постепенная экспозиция к движению — на уровне, который можно выдерживать постоянно, а не на уровне, провоцирующем обострение, с медленным наращиванием. Нейрофизиологическое обучение о боли (pain neuroscience education) — при этом состоянии это полноценное вмешательство, а не просто успокоение: понимание механизма снижает восприятие боли как угрозы, а это уменьшает саму боль.

Сон, настроение и стресс напрямую влияют на обработку болевых сигналов, поэтому их лечение — это лечение самой боли, а не работа в обход неё.

При сформировавшейся хронической боли её интенсивность меняется медленно и в последнюю очередь. Если оценивать лечение только по шкале боли, оно будет выглядеть неудачным, хотя жизнь человека измеримо улучшается.

Функциональные цели — дистанция ходьбы, сон, конкретные виды деятельности — дают честную и более раннюю картину того, работает ли программа.

«Рывок — спад» — это схема, при которой хороший день используется по максимуму, что приводит к нескольким плохим дням, а затем к избеганию нагрузки и снижению возможностей. Распределение нагрузки задаёт уровень активности, посильный даже в плохой день, и медленно его повышает — за месяцы это даёт больше общей активности, а не меньше.

В хороший день люди со стойкой болью или утомляемостью делают всё, что откладывали. Последующее обострение отнимает несколько дней на восстановление. За месяцы это приводит к постепенному спаду: хорошие дни уходят на восстановление, а исходный уровень возможностей снижается.

Со стороны это похоже на умение использовать хорошие дни. Но именно этот механизм сокращает то, что человек может делать, сильнее, чем сама боль.

Исходный уровень — это объём активности, который можно выполнить в плохой день, не вызвав обострения, а не объём, возможный в хороший день. Чтобы его установить, нужно одну-две недели записывать нагрузку, а не оценивать её на глаз, потому что большинство людей существенно его переоценивают.

В начале он обычно неприятно низкий. Именно честно установленный исходный уровень делает эффективным всё остальное.

Останавливайтесь в запланированное время — не тогда, когда задача выполнена, и не тогда, когда боль велит остановиться. Двадцать минут работы в саду означают двадцать минут, независимо от того, закончена ли грядка.

На практике это самое трудное, и именно это разрывает цикл. Стремление довести дело до конца как раз и вызывает обострение.

Если текущий уровень переносится, увеличивайте нагрузку понемногу каждые несколько дней. Прогресс медленный намеренно, но небольшие стабильные увеличения ощутимо накапливаются за пару месяцев.

Обострения всё равно случаются. Когда это происходит, вернитесь к посильному уровню и снова наращивайте нагрузку, а не прекращайте занятия полностью. Откат — часть процесса, а не доказательство того, что распределение нагрузки не сработало.

При состояниях с постнагрузочным усилением симптомов — когда симптомы ухудшаются в течение часов или дней после активности — стандартные упражнения с постепенным увеличением нагрузки причиняют вред, и правильный подход — распределение нагрузки. Это касается значительной части людей с постковидным синдромом и с миалгическим энцефаломиелитом / синдромом хронической усталости (МЭ/СХУ).

Важно выявить такую картину до начала любой программы активности, потому что в зависимости от ответа правильный подход бывает почти противоположным.

При стойкой боли полное избавление от неё часто недостижимо и не является правильной целью. Реалистичная программа нацелена на ощутимое уменьшение боли наряду с существенным улучшением того, что вы можете делать, — и функция обычно улучшается первой.

В исследованиях хронической боли уменьшение боли на тридцать процентов обычно считается клинически значимым 3. Это реальное улучшение, но оно далеко от жизни без боли, на которую надеется большинство людей в начале лечения.

Программы, обещающие полное избавление от боли, закладывают неудачу. Программы, которые ничего не обещают, ничего и не достигают. Полезная позиция — конкретное и честное описание того, что вероятно.

Уверенность, двигательные возможности, сон и настроение откликаются на хорошую программу в течение нескольких недель. Интенсивность сформировавшейся хронической боли меняется медленнее и не так полно.

Поэтому, если оценивать прогресс только по шкале боли, работающая программа выглядит неудачной именно тогда, когда она на самом деле приносит результат. Функциональные цели, поставленные в начале, дают более объективную картину.

Научные данные в пользу опиоидов при длительной боли, не связанной с онкологическим заболеванием, ограничены, а их длительный приём сопряжён с существенными рисками, включая повышение болевой чувствительности. Клинические рекомендации всё чаще советуют не начинать их приём при хронической первичной боли.

Некоторые препараты, действующие на передачу нервных сигналов, помогают при определённых видах боли. Как правило, лекарства — это компонент, который делает возможным активное лечение, а не самостоятельное решение, и их назначение следует пересматривать, а не продлевать бесконечно.

Физические упражнения — практически в любой форме, которую человек будет продолжать. Психологические подходы, включая когнитивно-поведенческую терапию и терапию, основанную на принятии. Нейрофизиологическое обучение о боли. Комбинированные междисциплинарные программы, которые эффективнее любого отдельного компонента.

Их объединяет то, что они меняют взаимодействие человека с болью, а не пытаются устранить её напрямую, — и, как оказалось, именно это даёт устойчивые изменения.

Какого результата реально ожидать в случае, как у меня? Что вы будете измерять и когда? Что будет, если это не поможет? Подтверждено ли это лечение научными данными и насколько они убедительны?

К службе, которая не может ответить на эти вопросы или отвечает только отзывами пациентов, стоит отнестись с осторожностью, — и это касается любой клиники, в том числе реабилитационной.