Нарушения равновесия и вестибулярные расстройства

Ощущение вращения, которое возникает при поворотах в кровати, когда человек ложится или смотрит вверх, и длится меньше минуты, указывает на доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) 3. Ощущение дурноты при вставании указывает на проблему с артериальным давлением. Постоянная неустойчивость без вращения указывает на нарушение чувствительности, слабость или центральную причину.

Точное описание даёт для диагностики больше, чем любое исследование, и именно ему чаще всего не уделяют должного внимания.

Его вызывают сместившиеся кристаллы в каналах внутреннего уха; диагноз ставят с помощью позиционной пробы прямо на приёме, а лечат репозиционным манёвром. В рандомизированных исследованиях симптомы полностью исчезли у 56% людей после репозиционного манёвра Эпли, по сравнению с 21% после имитационного (ложного) манёвра или контрольного лечения 3.

Оно встречается часто, его нередко ошибочно принимают за общее нарушение равновесия, и люди годами живут с ним без необходимости. Если головокружение возникает при определённом положении головы, спросите именно об этом.

После вестибулярного нейронита и при односторонней утрате вестибулярной функции поэтапная программа упражнений на стабилизацию взора, привыкание (габитуацию) и восстановление равновесия приводит к значительному улучшению 1. Её применяют и при персистирующем постурально-перцептивном головокружении (PPPD), но исследований там слишком мало, чтобы судить, помогает ли она 4.

Она действует за счёт центральной компенсации, а для этого нужно контролируемо вызывать симптом. Избегание движений, вызывающих головокружение, мешает компенсации и чаще всего становится причиной того, что люди не восстанавливаются.

Внезапное сильное нарушение равновесия в сочетании с двоением в глазах, невнятной речью, слабостью мышц лица, сильной головной болью или онемением может указывать на инсульт, затрагивающий центры равновесия. Впервые возникшая односторонняя потеря слуха с головокружением также требует срочного обследования.

Одно лишь головокружение у человека, который в остальном чувствует себя хорошо, редко оказывается инсультом, но значение имеют сопутствующие признаки, и их стоит знать.

Доброкачественное позиционное головокружение быстро устраняют репозиционным манёвром. При утрате вестибулярной функции нужны недели упражнений, которые намеренно вызывают симптомы, чтобы мозг адаптировался. Центральные причины требуют обследования, а не упражнений.

Это три совершенно разных вида лечения, поэтому анамнез так важен. Самые надёжные его части — время и провоцирующие факторы: в одном исследовании в отделении неотложной помощи 52% пациентов при повторном вопросе примерно через шесть минут выбрали другое слово для описания своего головокружения, тогда как их рассказы о длительности и провоцирующих факторах оставались неизменными 2.

Вестибулярная реабилитация действует, вызывая симптомы на переносимом уровне, чтобы нервная система перенастроилась. Упражнения, которые не вызывают симптомов, не приводят к адаптации.

Люди часто бросают занятия, считая, что ухудшение самочувствия означает вред. Правильные ожидания формируют с самого начала — как и понимание того, какой уровень симптомов допустим, а какой чрезмерен.

Умеренно или весьма убедительны — если одно внутреннее ухо утратило функцию. Кокрейновский обзор 39 исследований с участием 2441 человека выявил данные умеренной и высокой убедительности о том, что вестибулярная реабилитация безопасна и эффективна в этой группе, и данные умеренной убедительности о том, что она устраняет симптомы и улучшает функционирование в среднесрочной перспективе 5.

При ДППГ репозиционные манёвры в краткосрочной перспективе работали лучше, чем реабилитация на основе упражнений, хотя сочетание того и другого помогало восстановлению функции в долгосрочной перспективе 5. Данные клинических рекомендаций относятся к периферической вестибулярной недостаточности, подтверждённой обследованием; к центральным причинам и к головокружению без диагностированного вестибулярного дефицита они могут быть неприменимы 1.