Ампутация

Недели между операцией и установкой протеза — это не время ожидания. Именно они решают, будет ли протез работать: правильной ли формы культя, разгибаются ли ещё тазобедренный и коленный суставы и достаточна ли у человека выносливость сердечно-сосудистой системы, чтобы ходить на протезе.

Ходьба на протезе требует значительно больше энергии, чем ходьба на двух ногах, и чем выше уровень ампутации, тем больше затраты. Человек, проведший три месяца в кресле до первой примерки протеза, как правило, уже утратил необходимую физическую форму, и эту потерю труднее восполнить, чем было предотвратить.

Поэтому на этом этапе проводят компрессию и формирование культи, растяжку для профилактики контрактур тазобедренного и коленного суставов, из-за которых протезом невозможно пользоваться, укрепление сохранившейся конечности, тренировку равновесия и общую физическую подготовку.

Постоянный протез обычно устанавливают в период от шести до восемнадцати месяцев после операции, когда рана зажила, отёк спал и культя приобрела стабильную форму 4. Некоторые получают временный протез раньше, в течение нескольких недель, — именно для того, чтобы оставаться на ногах и сохранять физическую форму.

Для того, кто приезжает издалека, это важнее, чем для местного пациента. Если вы прилетаете через три недели после ампутации, рассчитывая уехать уже на постоянном протезе, сроки не на вашей стороне — и дело не в программе, а в заживлении раны и объёме культи.

Ранний курс может подготовить: формирование культи, контрактуры, физическая форма и обследование, по результатам которого подбирают подходящие модули протеза. Но ускорить биологические процессы он не может. Мы предпочитаем сказать это до того, как вы забронируете поездку, а не объяснять по прибытии.

Протез назначают в зависимости от ожидаемого уровня функции — по международной градации уровней: от отсутствия реальной перспективы ходьбы, через ходьбу по ровной поверхности с постоянной скоростью, до неограниченной ходьбы вне дома и более интенсивной активности. От уровня зависит, какие коленные модули, стопы и голеностопные узлы подходят.

Этот уровень — не оценка старания. Он отражает другие факторы: возможности сердца и лёгких, состояние второй конечности, зрение, когнитивные функции и длину сохранившейся части ноги. Модуль, назначенный выше реального уровня человека, тяжелее, сложнее в использовании и часто в итоге оказывается в шкафу.

Для людей, которым протезирование не подходит, программа не меньше — она другая: перемещения, навыки пользования инвалидной коляской, вторая конечность, защита кожи и самостоятельность дома. Ради этих целей тоже стоит приехать.

Хорошо изготовленный протез у человека без тренировки приводит к хромоте, натёртой культе и в итоге к отказу от изделия. Научиться ходить на нём — это процесс тренировки: нагрузка, равновесие, шаги, затем лестницы, склоны и неровная поверхность.

Анализ ходьбы позволяет увидеть, что происходит на самом деле, а не как это выглядит со стороны, и по его данным корректируют сборку протеза. Антигравитационная беговая дорожка позволяет вводить нагрузку постепенно, если культя ещё не готова к полной нагрузке весом тела.

Ощущение отсутствующей конечности — это нормально, оно возникает почти у всех. Боль в ней встречается часто и может быть сильной. Это настоящая боль, которую порождает нервная система, а не воображение, и об этом важно говорить, потому что многим людям говорят обратное.

Лечение сочетает десенситизацию, раннее использование протеза, лекарства по показаниям и поэтапную тренировку двигательных представлений (graded motor imagery), одна из частей которой — зеркальная терапия. Зеркальная терапия недорогая, безопасная, и её легко выполнять дома, но научные данные в её пользу слабее, чем можно подумать по её популярности: судя по всему, она не даёт более быстрого облегчения, чем одна лишь тренировка двигательных представлений, хотя ежедневные занятия в рамках более широкого поэтапного подхода могут помочь.

Именно на этом основании мы её и включаем — и так её и описываем, а не представляем как решённую проблему.

Если ампутация была вызвана заболеванием сосудов или сахарным диабетом, сохранившаяся конечность находится под той же угрозой и теперь несёт большую нагрузку. Её защита — осмотры кожи, обувь, контроль гликемии, кровообращение — не дополнение к программе; на горизонте десяти лет это может оказаться самой ценной её частью.

При травматической ампутации у более молодых людей долгосрочные проблемы другие: перегрузка здоровой стороны, боль в спине и изменение посадки гильзы по мере того, как культя продолжает перестраиваться в течение шести–восемнадцати месяцев 4.

От четырёх до восьми недель, от трёх до пяти часов в день. Уход за культей и её формирование, профилактика контрактур, укрепление мышц и общая физическая подготовка, равновесие, при необходимости — перемещения и навыки пользования инвалидной коляской, тренировка ходьбы с протезом, анализ ходьбы и лечение фантомной боли.

Обеспечение протезами и ортезами — часть более широкого спектра услуг; что именно подходит и когда, определяет обследование, а не заранее данные обещания. Если рекомендуется изделие, его стоимость называют отдельно, до того как что-либо будет изготовлено.