انحشار الكتف وألم الكفة المدورة

ألم عند رفع الذراع إلى الجانب، يكون أشدّ بين 60 و120 درجة تقريبًا، مع ألم ليلي عند الاستلقاء على ذلك الجانب 2. ومصدره المعتاد أوتار الكفة المدورة والجراب الذي يعلوها.

لقد تغيّر النموذج القديم — نتوء عظمي يضغط على الوتر — بشكل كبير. فالفهم الحالي يولي أهمية أكبر لقدرة الوتر وللحمل الواقع عليه منه لشكل العظم، وهذا يغيّر العلاج من تخفيف الضغط جراحيًا إلى التحميل التدريجي.

لم تُظهر التجارب العشوائية التي قارنت جراحة تخفيف الضغط تحت الأخرم بالجراحة الوهمية وبالتمارين أيَّ ميزة ذات أهمية سريرية للعملية في حالات الانحشار النموذجية.

وقد غيّر ذلك الإرشادات في عدة دول. وهذا لا يعني أن الجراحة غير مستطبة أبدًا — بل يعني أن التمارين يجب أن تُجرَّب بالشكل الصحيح أولًا، والشكل الصحيح يعني برنامجًا مستمرًا من التحميل التدريجي لا مجرد نشرة إرشادية.

تقوية تدريجية للكفة المدورة ولمثبّتات لوح الكتف، وتمارين لمدى الحركة حيث يكون مقيّدًا، وتصحيح نمط التحميل الذي أثار الحالة. والألم أثناء التمرين حتى مستوى يمكن تحمّله مقبول ولا يدل على ضرر.

تُستخدم الحقن حين يمنع الألم الشخص من بدء التمارين، بوصفها نافذة زمنية لا علاجًا. والحقن المتكررة داخل الوتر تُضعفه.

إن العجز التام عن رفع الذراع بعد سقوط، خاصة بعد سن 60، يشير إلى تمزق كبير في الكفة المدورة. أما التقيّد في كل الاتجاهات بما فيها الحركة السلبية فيشير إلى الكتف المتجمدة، التي تحتاج إلى نهج مختلف.

تُسبب مشكلات الرقبة ألمًا منتشرًا إلى الكتف بتكرار يكفي لأن تُفحص الرقبة في كل تقييم للكتف. وألم الكتف المصحوب بضيق التنفس أو انزعاج في الصدر مسألة قلبية تحتاج إلى تقييم طارئ.

قارنت تجربة عشوائية كبيرة جراحة تخفيف الضغط تحت الأخرم بالمنظار بعملية وهمية وبعدم العلاج. وتحسّنت المجموعتان الجراحيتان — العملية الحقيقية والعملية الوهمية — بمقدار مماثل. وكان الفرق الذي يُعزى إلى إزالة العظم صغيرًا ومشكوكًا في أهميته السريرية.

هذه النتيجة هي سبب عدم اعتبار تخفيف الضغط خطوة افتراضية، وسبب تقديم دورة حقيقية من إعادة التأهيل القائمة على التمارين أولًا. وهي تفسّر أيضًا لماذا يقول كثير ممن أجروا العملية قبل سنوات إنها ساعدتهم: فالتحسن كان حقيقيًا، لكن ليس بالضرورة بسبب ما أُزيل.

التحكم بالكفة المدورة وبلوح الكتف، لأن ميكانيكية حركة لوح الكتف تحدد مقدار المساحة التي تعمل فيها الأوتار. ومدى الحركة حيث يكون مقيّدًا، ثم القوة عبر هذا المدى، ثم أنماط الحركة فوق مستوى الرأس التي يحتاجها الشخص فعلًا.

ويُزاد الحمل بشكل مدروس. فبرنامج تمارين الأشرطة المطاطية الخفيفة المكرّرة إلى ما لا نهاية لا يبني القدرة التي تحتاجها الكتف، وهو أكثر أشكال العلاج التحفّظي الفاشل شيوعًا.

عمل منتظم وتدريجي لفترة ممتدة قبل استخلاص النتائج. ويكون التحسن عادةً تدريجيًا لا مفاجئًا، وآخر ما يعود هو القدرة على العمل فوق مستوى الرأس براحة.

نقيس مدى الحركة والقوة في البداية وعلى فترات، ليكون الحكم مبنيًا على الأرقام لا على شعور الكتف في صباح معيّن.

كثيرًا ما يكون الألم الليلي أسوأ ما في الحالة وأكثره إزعاجًا. فالنوم على الجانب المصاب يضغط على الكتف؛ ووسادة تدعم الذراع ووضعية نصف مستلقية تساعدان معظم الناس.

وفي العمل فوق مستوى الرأس، الهدف هو تقليل الوقت المتواصل فوق مستوى الكتف لا إلغاؤه — بخفض مستوى العمل، والتناوب بين المهام، وإنزال الذراع بين التكرارات. فالتجنّب التام يترك الكتف غير مهيّأة لليوم الذي لا يمكن فيه التجنّب.