التهاب الجراب ونقاط الزناد العضلية اللفافية

لا يزال الألم في الجانب الخارجي من الورك يُسمّى عادةً التهاب الجراب المدوري، لكن دراسات التصوير تُظهر أن الجراب يكون سليمًا في كثير من الأحيان وأن المشكلة في وتر العضلة الألوية: ففي دراسة بالموجات فوق الصوتية شملت 877 شخصًا يعانون هذا الألم، لم يكن التهاب الجراب موجودًا إلا لدى واحد من كل خمسة، بينما ظهرت تغيرات في الأوتار الألوية لدى النصف 1. وينطبق الأمر نفسه على الكتف، حيث نادرًا ما يكون الألم تحت الأخرم ناتجًا عن الجراب وحده.

وهذا مهم لأن العلاجات تختلف. فالوتر يحتاج إلى تحميل تدريجي، أما الجراب الملتهب فعلًا فيحتاج أولًا إلى تخفيف الحمل عنه. والوصول إلى تشخيص صحيح تقريبًا يغيّر شكل الأسابيع الستة الأولى.

تحديد الحمل المُفاقِم وتعديله — وضعية النوم، ووضعية الجلوس، وحجم التدريب، ونمط المشي. ثم التقوية التدريجية للمجموعة العضلية المعنية. يخفف العلاج اليدوي والإبر الجافة لنقاط الزناد الألم على المدى القصير، ويُستخدمان لجعل تمارين التحميل محتملة، لا بوصفهما العلاج نفسه.

تُضعف حقن الكورتيكوستيرويد المتكررة في الموضع نفسه نسيج الوتر. وحين تكون الحقنة مفيدة فعلًا نستخدمها مرة واحدة، عن قصد، إلى جانب برنامج تحميل.

قد يكون الجراب الساخن المتورم الشديد الإيلام عند اللمس مع الحمى جرابًا ملتهبًا بعدوى (إنتانيًا)، ويحتاج إلى بزل لا إلى علاج طبيعي. والألم الذي لا يتغيّر مع الوضعية أو النشاط، أو الذي يوقظ المريض كل ليلة، يُستقصى سببه ولا يُعالج على أنه ألم ميكانيكي.

يُسمّى الألم في الجانب الخارجي من الورك وفي رأس الكتف التهابَ جراب بشكل روتيني. لكن سلاسل حالات التصوير والجراحة تُظهر أن المشكلة تكون عادةً في الوتر لا في الجراب، وأن التهاب الجراب إن وُجد يكون ثانويًا.

هذا التمييز يغيّر العلاج كليًا: فالوتر يحتاج إلى تحميل تدريجي، في حين أن معاملته على أنه التهاب جراب تؤدي إلى الراحة وتكرار الحقن، ولهذا تستمر كثير من هذه المشكلات لسنوات.

في تجربة معشّاة شملت 204 أشخاص مصابين باعتلال أوتار العضلات الألوية، كانت نتائج التثقيف والتمارين أفضل من الحقنة 2. وقارنت التجربة بين 14 جلسة علاج طبيعي للتثقيف والتمارين على مدى ثمانية أسابيع، وحقنة كورتيكوستيرويد واحدة، ونهج الانتظار والمراقبة 2. وبعد ثمانية أسابيع، أفاد 77% من مجموعة التمارين بالنجاح، مقابل 58% بعد الحقنة و29% مع الانتظار 2.

وبعد عام ظلت مجموعة التمارين متقدمة على المجموعتين الأخريين، في حين لم تعد مجموعة الحقنة تختلف عن مجموعة الانتظار في التقييم العام للمرضى 2. وقد علّم التثقيفُ المشاركين تجنّب الوضعيات التي تضغط الأوتار على العظم البارز في جانب الورك، ولهذا تُعدّ وضعيات النوم والجلوس جزءًا من العلاج 2.

يمكنها تخفيف الألم لفترة. فقد وجد تحليل تجميعي صدر عام 2017، شمل 13 تجربة معشّاة، أدلة تتراوح جودتها بين منخفضة جدًا ومتوسطة على أن الإبر الجافة التي يجريها أخصائيو العلاج الطبيعي خففت الألم أكثر من عدم العلاج أو الإبر الوهمية أو العلاجات الأخرى خلال الأسابيع الـ12 التالية 3. وشملت التجارب طيفًا من الحالات العضلية الهيكلية المؤلمة، لا منطقة واحدة من الجسم 3. ولم تتوفر أدلة على فائدة أطول أمدًا، ولم تتحسن الوظيفة أكثر مما تتحسن مع أساليب العلاج الطبيعي الأخرى 3. ولهذا تُستخدم الإبر، مثل التدليك وغيره من التقنيات اليدوية، لجعل التمارين وتعديلات الحمل أسهل تحمّلًا، لا بوصفها علاجًا قائمًا بذاته.