Васкулит

Васкулиты варьируют от состояний, затрагивающих только мелкие сосуды кожи, до АНЦА-ассоциированного васкулита, повреждающего почки и лёгкие, и гигантоклеточного артериита, угрожающего зрению. План реабилитации целиком зависит от того, какие сосуды были поражены и какие повреждения остались.

Мы оцениваем, что болезнь сделала на самом деле — с нервами, мышцами, суставами, лёгкими, физической работоспособностью, — а не планируем лечение по названию диагноза.

Множественный мононеврит — воспаление, нарушающее кровоснабжение отдельных нервов, — вызывает внезапную слабость в зоне иннервации одного нерва, классически свисающую стопу. У некоторых пациентов восстановление идёт медленно и не полностью, и именно здесь вклад реабилитации наибольший.

Работа включает укрепление мышц, которые нерв ещё иннервирует, переобучение ходьбе, подбор ортеза при свисающей стопе и функциональную электростимуляцию, если она подходит при данном характере поражения. Из-за потери чувствительности защита кожи — полноценная часть программы, а не второстепенный вопрос.

Высокие дозы кортикостероидов вызывают слабость проксимальных мышц, которую пациенты часто принимают за сохраняющуюся активность болезни. Прежде всего дозу стероидов держат на минимальном уровне, который позволяет течение болезни; силовые и аэробные упражнения, по-видимому, помогают, хотя значительная часть этих данных получена в лабораторных исследованиях и на животных 23. Отличить стероидную миопатию от активного заболевания — одна из полезных задач, которые решает обследование.

Одновременно важна защита костей. Длительные курсы стероидов снижают плотность костной ткани, и программа нагрузок это учитывает, а не игнорирует.

Длительный приём высоких доз кортикостероидов вызывает слабость проксимальных мышц, которую пациенты и врачи часто приписывают самому заболеванию.

Это различие важно: стероидная миопатия уменьшается при силовых тренировках и снижении дозы, а если принять её за активность болезни, это ведёт к увеличению дозы стероидов и ещё большей слабости.

При угрожающем жизни или органам АНЦА-ассоциированном васкулите европейские рекомендации сочетают высокие дозы стероидов с ритуксимабом или циклофосфамидом, чтобы взять болезнь под контроль, а затем снижают дозу стероида до 5 мг в сутки в течение четырёх–пяти месяцев 1. Чтобы уменьшить нагрузку стероидами, можно добавить авакопан, а поддерживающее лечение — обычно ритуксимабом — продолжают и после достижения ремиссии 1.

Эта схема важна для реабилитации. Слабость мышц, вызванная стероидами, встречается часто и затрагивает в основном ноги; ключевое значение имеет минимальная доза, которую позволяет течение болезни, а силовые и аэробные упражнения показали обнадёживающие результаты 2. Поэтому силовые тренировки продолжают и в месяцы высоких доз, а не ждут их окончания.

При васкулите упражнения изучены гораздо меньше, чем при воспалительном артрите, где аэробные и силовые тренировки улучшают физическую форму и силу, не повышая активность заболевания 6. Европейские рекомендации по утомляемости при воспалительных ревматических заболеваниях — группе, в которую входит и васкулит, — советуют индивидуально подобранную физическую активность и/или психологическую поддержку 45.

Что касается самого васкулита, в клинических исследованиях программа, сочетающая упражнения и обучение, уменьшала утомляемость, однако обзор, на котором основаны эти рекомендации, оценил доказательства при более редких заболеваниях, включая васкулит, как очень слабые 4. Функция почек, артериальное давление, поражение лёгких и повреждение нервов — всё это определяет, что безопасно, поэтому программу строят с учётом этих факторов.