Плоскостопие (pes planus)

У значительной части людей низкий свод стопы и никаких симптомов. Лечить безболезненное плоскостопие только потому, что оно плохо выглядит на диагностическом коврике, — это избыточное лечение, и мы говорим об этом прежде, чем что-либо продать.

У детей свод стопы формируется в первые годы жизни, и гибкое плоскостопие у ребёнка, который бегает и играет без боли, — это норма 1. Нет убедительных доказательств того, что стельки формируют свод: в некоторых исследованиях отмечали изменения положения стопы, но у этих работ есть методологические ограничения, и эффект остаётся неясным 2. Кокрейновский обзор не нашёл оснований назначать ортезы здоровым детям, у которых плоскостопие не вызывает боли 1.

Приобретённое плоскостопие взрослых — когда ранее нормальный свод уплощается, обычно в среднем возрасте, с болью и отёком по внутренней стороне голеностопа и трудностью подъёма на носок на одной ноге, — это дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы. Без лечения корригируемая деформация переходит в ригидную.

Это именно та ситуация, в которой ранняя оценка важнее всего, потому что ставшая ригидной деформация — вопрос уже хирургический, а не реабилитационный.

Постепенное укрепление сухожилия и мелких мышц стопы, упражнения на гибкость икроножных мышц, переобучение ходьбе и ортопедическая поддержка, если стопу нужно разгрузить на время укрепления. Рекомендации по обуви дают больше, чем ожидает большинство пациентов.

Ригидное плоскостопие — то, которое не исправляется, когда пациент поднимается на носки, — это вопрос хирургический, и реабилитацию планируют с учётом операции, а не вместо неё.

Гибкое плоскостопие, при котором свод формируется при подъёме на носки и которое не вызывает боли, ничего не требует. Ригидное плоскостопие, болезненное плоскостопие или свод, опустившийся во взрослом возрасте, — совсем другое дело.

Приобретённое плоскостопие взрослых, вызванное дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы, без лечения прогрессирует, и на ранней стадии с ним гораздо легче справиться. Важнее всего тест подъёма на носок на одной ноге: если человек не может оторвать пятку, стоя только на этой ноге, это главный признак.

На ранних стадиях, пока стопа остаётся гибкой, их эффективность отчасти подтверждена исследованиями, хотя и ограниченно. В рандомизированном исследовании с участием 36 взрослых с I или II стадией все участники в течение 12 недель носили ортезы и выполняли упражнения на растяжку; боль и функция улучшились во всех группах, а у тех, кто дополнительно выполнял прогрессивные упражнения с сопротивлением, улучшение было больше 3.

Систематический обзор трёх имеющихся рандомизированных исследований (всего 93 пациента) показал умеренный эффект в отношении боли и ограничения функции, когда к растяжке и ортезам добавляли эксцентрическое укрепление, и отметил, что качественных исследований мало 4. В этих исследованиях измеряли боль и функцию, а не то, продолжал ли свод проседать, поэтому они не показывают, замедляют ли упражнения прогрессирование, — именно поэтому форму стопы и тест подъёма на носок на одной ноге повторно оценивают по ходу лечения.