Падения и старческая астения

У пожилых людей падение обычно становится видимым результатом совместного действия нескольких устранимых факторов: мышечной слабости, нарушения равновесия, снижения зрения, побочных эффектов лекарств, проблем со стопами, снижения артериального давления при вставании и опасностей в доме.

Если считать падение простым невезением, ни один из этих факторов не устраняется, и за ним следует новое падение. Обследование позволяет выявить, какие из них действуют у конкретного человека и в какой степени.

После падения многие снижают активность, чтобы не упасть снова. Из-за меньшей активности слабеют мышцы и ухудшается равновесие, а это повышает риск следующего падения. Сам страх тоже меняет ходьбу — шаги становятся короче, перенос веса менее уверенным, — и упасть становится проще.

Поэтому уверенность в себе — такая же цель лечения, как и сила. Программа, которая укрепила мышцы ног, но оставила человека в страхе выходить из дома, его риск не снизила.

Тестирование силы и равновесия, анализ ходьбы, измерение артериального давления стоя, оценка зрения и обуви, при необходимости — когнитивных функций, а также полный пересмотр принимаемых лекарств: некоторые группы препаратов существенно повышают риск падений, и их вклад часто упускают из виду.

Оцениваются и опасности в доме — освещение, незакреплённые ковры, поручни в ванной и перила на лестнице. Устранение таких опасностей, вероятно, снижает частоту падений в целом примерно на четверть, а у людей с повышенным риском, например уже падавших, — более чем на треть; у людей, не отобранных по риску падений, эффекта не выявлено 3.

Прогрессивные тренировки силы и равновесия достаточной интенсивности, которые продолжаются длительное время. Это вмешательство с наиболее сильной доказательной базой: программы, построенные на упражнениях на равновесие и функциональных упражнениях, снижают частоту падений примерно на четверть, а программы с добавлением силовых упражнений — вероятно, примерно на треть 1. Важно, чтобы равновесие действительно тренировалось с нагрузкой: тайцзи тоже может снижать число падений, а эффект одной лишь ходьбы или только силовых тренировок не установлен 1.

Программы, которые добавляют пересмотр лекарств, изменения в доме и другие меры с учётом индивидуальных факторов риска, могут немного снижать частоту падений по сравнению с обычным наблюдением, но достоверность этих данных низкая, и неясно, дают ли они что-то сверх одних упражнений 5. Мы выстраиваем программу на действительно высоком уровне нагрузки, под наблюдением, и продолжаем её, а не ограничиваем коротким курсом.

Старческая астения — это измеримое состояние (медленная ходьба, слабый хват, упадок сил, низкая активность, непреднамеренная потеря веса), а не синоним старости. Она позволяет прогнозировать падения, госпитализации, ухудшение подвижности и самостоятельности, а также смерть 6.

На ранних стадиях она к тому же обратима — а об этом большинству людей не говорят. В исследовании с участием ослабленных жителей домов престарелых, средний возраст которых составлял 87 лет, прогрессивные силовые тренировки увеличили силу и скорость ходьбы, а пищевая добавка без упражнений не дала никакого эффекта 2.

Всемирные рекомендации по профилактике падений (World Falls Guidelines) предусматривают упражнения, нагружающие равновесие, и функциональные упражнения — например, вставание со стула и шаги — три или более раз в неделю, подобранные индивидуально и с постепенным повышением интенсивности не менее 12 недель, а для большего эффекта — дольше 4. При возможности добавляют тайцзи или дополнительные прогрессивные силовые тренировки 4.

Для тех, кто приезжает на интенсивный курс, практический вывод таков: занятия под наблюдением позволяют подобрать нужный уровень и освоить упражнения, но польза зависит от того, продолжаются ли они дома несколько раз в неделю ещё долго после окончания курса 4.