فهم الوذمة اللمفية

الوذمة اللمفية تراكم للسوائل بسبب قصور التصريف اللمفي، وتكون عادةً غير متناظرة وتشمل القدم. أما الوذمة الشحمية فاضطراب في النسيج الدهني، وتكون متناظرة ومؤلمة وحساسة للضغط، ومن سماتها المميزة أنها لا تطال القدم. وهذا التمييز يحدد العلاج بالكامل.

الوذمة اللمفية: تصيب غالبًا طرفًا واحدًا، ويشمل التورم القدم أو اليد، وينطبع الجلد عند الضغط عليه في المراحل المبكرة ثم يزداد سماكة مع الوقت، ويوجد عادةً سبب يمكن تحديده مثل الجراحة أو العلاج الإشعاعي أو العدوى.

الوذمة الشحمية: تصيب الطرفين بشكل متناظر، وتكون مؤلمة وحساسة للضغط، وتظهر فيها الكدمات بسهولة، ويتوقف التورم فجأةً عند الكاحل تاركًا القدم طبيعية. وتصيب النساء بشكل شبه حصري، وكثيرًا ما تبدأ في فترة البلوغ أو الحمل أو انقطاع الطمث.

تُشخَّص عادةً على أنها سمنة. فيُطلب من النساء إنقاص الوزن لسنوات بينما تتفاقم الحالة، ودهون الوذمة الشحمية لا تستجيب للحمية كما تستجيب الدهون العادية، فكثيرًا ما يؤدي فقدان الوزن إلى نحافة الجزء العلوي من الجسم بينما تبقى الساقان على حالهما.

الألم هو السمة الأكثر تعرضًا للإغفال. فالدهون العادية ليست حساسة للضغط ولا تظهر فيها الكدمات بسهولة؛ أما الوذمة الشحمية فحساسة للضغط وتظهر فيها الكدمات بسهولة.

في الوذمة الشحمية المتقدمة، قد يُستنزَف الجهاز اللمفي فتنشأ فوقها وذمة لمفية ثانوية، وهي ما يُعرف بالوذمة الشحمية اللمفية (lipo-lymphoedema). وعندها تشمل الإصابة القدم وتتغير الصورة السريرية.

وهذا أحد أسباب علاج الوذمة الشحمية بدلًا من الاكتفاء بمراقبتها: فتطورها إلى صورة مشتركة أصعب في التعامل معه من أيٍّ من الحالتين بمفردها.

في الوذمة اللمفية، يقلل العلاج الشامل لإزالة الاحتقان (CDT)، الذي يشمل التصريف اللمفي اليدوي والتضميد الضاغط والتمارين والعناية بالجلد، حجمَ الطرف بدرجة كبيرة، ويحافظ على هذا الانخفاض مع الاستمرار في الضغط. فالحالة تُضبط ولا تُشفى، وتتطلب إدارة مدى الحياة.

في الوذمة الشحمية، يخفف العلاج التحفظي الألم والتورم ويبطئ التفاقم. لكنه لا يزيل النسيج الدهني غير الطبيعي. ومن قيل له إن دورة من جلسات التصريف ستغيّر شكل الطرف في الوذمة الشحمية فقد ضُلِّل.

الآليتان مختلفتان، ولذلك يختلف محور التركيز في العلاج، وعلاج الحالة الخطأ يُضيّع أشهرًا بينما تتفاقم الحالة.

التشخيص سريري، ويُدعَم بالتصوير بالموجات فوق الصوتية. ولا يتطلب فحوصًا معقدة، بل يتطلب من يفحص القدم ويسأل ما إذا كان التورم مؤلمًا عند اللمس.

لا يمكن منع الوذمة اللمفية بعد علاج السرطان بشكل موثوق، لكن يمكن خفض خطرها، والاكتشاف المبكر يغيّر النتيجة تغييرًا كبيرًا. فالتورم الذي يُكتشف في الأشهر الأولى يستجيب للعلاج أفضل بكثير من تورم مضى على وجوده عام.

يقلل كلٌّ من استئصال العقد اللمفية والعلاج الإشعاعي لمنطقة العقد من قدرة التصريف اللمفي. وكلما زاد عدد العقد المستأصلة واتسع نطاق العلاج الإشعاعي، ارتفع الخطر. وأكثر السياقات شيوعًا هي سرطانات الثدي والسرطانات النسائية والبولية وسرطانات الرأس والرقبة، والورم الميلانيني.

لا يزول الخطر مع مرور الوقت. فقد تظهر الوذمة اللمفية بعد أشهر أو سنوات من العلاج، وكثيرًا ما تُحفَّز بعدوى أو إصابة أو فترة من الإجهاد غير المعتاد.

الشعور بثقل أو شدّ في الطرف قبل ظهور أي تورم مرئي. وضيق الخواتم أو الساعات أو الأكمام. والألم الخفيف المستمر. واختلاف طفيف في إحساس الطرف لا في مظهره.

التورم المرئي علامة متأخرة، إذ يحدث تغيّر قابل للقياس في الحجم قبل أن يصبح ظاهرًا. ولهذا فإن قياس خط الأساس قبل علاج السرطان، والقياس الدوري بعده، يكشفان الحالة في وقت أبكر بكثير من انتظار ظهور الأعراض.

التمارين الرياضية. فتمارين المقاومة المتدرجة لدى المعرّضين للوذمة اللمفية أو المصابين بها لا تزيدها سوءًا، ويبدو أن لها أثرًا وقائيًا، وهذا ينقض عقودًا من النصائح بتجنب استخدام الطرف. كما أن الحفاظ على وزن صحي يخفض الخطر بدرجة ملموسة.

العناية بالجلد والعلاج الفوري لأي عدوى. فالتهاب النسيج الخلوي في طرف معرّض للخطر يسبب الوذمة اللمفية ويزيدها سوءًا في آن واحد، ويحتاج إلى مضادات حيوية سريعًا لا إلى الانتظار والمراقبة.

كانت القوائم الطويلة من المحظورات، مثل عدم استخدام كُمّ قياس ضغط الدم، وعدم أخذ الحقن، وعدم السفر جوًا، وعدم حمل الأثقال في ذلك الجانب، وعدم الاستحمام بالماء الساخن، ممارسةً معتادة لسنوات، وهي في معظمها غير مدعومة بالأدلة. وقد قيّدت حياة الناس كثيرًا استنادًا إلى النظريات لا إلى البيانات.

الإرشادات الحالية أكثر تساهلًا، وتركّز على العناية بالجلد والوزن والتمارين. وإذا أُعطيت قائمة طويلة من المحظورات، فمن المفيد أن تسأل ما إذا كانت تعكس الأدلة الحالية.

الوذمة اللمفية التي تُعالَج مبكرًا، حين تكون لا تزال لينة وقائمة على السوائل، تستجيب جيدًا وكثيرًا ما تتراجع إلى ما يقارب الطبيعي. أما بعد أن تستقر التغيرات النسيجية، أي التليّف وترسّب الدهون على مدى أشهر وسنوات، فيصبح تقليل الحجم أصعب بكثير وأقل اكتمالًا.

ولهذا فإن الشعور بثقل جديد في الذراع بعد الجراحة أمر يستحق الإبلاغ عنه بدلًا من الانتظار لمعرفة ما إذا كان سيزول.