إصابة الرباط الصليبي الأمامي وإعادة بنائه

ينبغي أن يعتمد التقدّم بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي على تناظر القوة والتحكم في الحركة المقيسَين، لا على عدد الأسابيع المنقضية. فقد يكون مريضان في النقطة الزمنية نفسها بعد الجراحة في مرحلتين مختلفتين تمامًا من الجاهزية، ومعاملتهما وفق التقويم هي الطريقة التي يحدث بها التمزق مجددًا.

نحن نختبر ولا نقدّر: مؤشر تناظر الطرفين (limb symmetry index) لقوة العضلة رباعية الرؤوس وعضلات الفخذ الخلفية، ومجموعة اختبارات القفز (hop tests)، وآليات الهبوط.

أولًا، استعادة البسط الكامل للركبة وتخفيف التورم — فالبسط الذي يُفقد مبكرًا يصعب استعادته. ثم تنشيط العضلة رباعية الرؤوس، التي تكون مثبَّطة بعد الجراحة ولا تعود بمجرد الاستخدام. ثم التقوية التصاعدية، ثم تمارين القفز (البليومترية) والتحكم في الهبوط، ثم تغيير الاتجاه، ثم التمارين الخاصة بالرياضة.

يأتي البسط الكامل وتنشيط العضلة رباعية الرؤوس أولًا لأن المراحل اللاحقة تُبنى عليهما، ولفقدان البسط أثر طويل الأمد: ففي 502 مريض تمت متابعتهم عشر سنوات على الأقل بعد إعادة البناء، كان عدم استعادة البسط الطبيعي أكثر العوامل ارتباطًا بانخفاض تقييم المرضى لوظيفة الركبة 4. إنهما جزء غير لافت، وهما الجزء الذي يُستعجَل أكثر من غيره.

يُمنح الإذن بناءً على نتائج الاختبارات، وعادةً ليس قبل تسعة أشهر 1. فالعودة المبكرة ترتبط بمعدلات أعلى بكثير لتكرار الإصابة، والفرق بين تسعة أشهر وستة ليس مسألة حذر — بل مسألة خطر مقيس.

نقدّم الأرقام لا الرأي، وإذا أراد لاعب العودة قبل استيفاء المعايير فإننا نوثّق هذا القرار بدلًا من تأييده.

العودة إلى الرياضة بعد إعادة البناء تحمل خطرًا مرتفعًا بدرجة كبيرة لإصابة ثانية في الرباط الصليبي الأمامي، في الركبة التي أُعيد بناؤها أو في الركبة الأخرى: ففي الدراسات المجمَّعة، أُصيب بها 23% من الرياضيين دون سن 25 عامًا الذين عادوا إلى رياضتهم 5. وفي إحدى الدراسات الأترابية انخفض معدل تكرار الإصابة مع كل شهر تأخرت فيه العودة حتى تسعة أشهر بعد الجراحة، وكان أقل حين اقتربت قوة العضلة رباعية الرؤوس من قوة الساق الأخرى 1؛ أما هل يخفضه اجتياز مجموعة الاختبارات كاملة أكثر من ذلك فليس واضحًا بعد 6.

هذا القرار يعود إلى الرياضي لا إلينا، ويجب أن يُعرَض بوصفه موازنة بين مكسب وخطر لا بوصفه تشجيعًا. والتقرير القائم على المعايير يمنح من يتعرّض لضغط من مدرب أو نادٍ شيئًا يستند إليه.

يعتمد ذلك على حالة الركبة وعلى توقيت القرار. ففي حالة التمزق الحديث لدى البالغين الشباب النشطين، وجدت مراجعة كوكرين (Cochrane) تجربة عشوائية واحدة: أعطت إعادة البناء المتبوعة بإعادة التأهيل وظيفةً للركبة، بحسب تقييم المرضى أنفسهم، مماثلةً بعد سنتين وبعد خمس سنوات لإعادة التأهيل وحدها مع إمكانية الجراحة لاحقًا، وإن كان 51% من مجموعة إعادة التأهيل قد اختاروا إعادة البناء بسبب عدم الثبات بحلول السنة الخامسة 2. وقد صنّفت المراجعة هذه الأدلة بأنها منخفضة الجودة.

وتختلف الصورة حين تستمر الركبة في الانفلات بعد أشهر من الإصابة. ففي تجربة بريطانية شملت 316 شخصًا لديهم تمزق غير حديث مع عدم ثبات مستمر، حققت إعادة البناء نتائج أفضل في مقاييس الركبة بعد 18 شهرًا مقارنةً بإعادة التأهيل، وخضع 41% ممن خُصِّصوا لإعادة التأهيل للعملية لاحقًا 3. فعدم الثبات والرياضة التي يريد الشخص العودة إليها هما ما يحسم القرار، لا صورة الرنين وحدها.