Спастичность

После повреждения головного или спинного мозга мышцы могут оставаться непроизвольно сокращёнными — тонус повышается, и мышца сопротивляется растяжению. Нормальное движение зависит от поочерёдного сокращения и расслабления мышц; при спастичности расслабление происходит неправильно, поэтому движения становятся скованными, требуют усилий, а иногда и вовсе невозможны.

Без лечения она приводит к стойкому ограничению подвижности суставов, деформациям, боли и утрате самостоятельности в повседневной жизни.

Спастичность возникает после повреждения центральной нервной системы: при инсульте, черепно-мозговой травме, травме спинного мозга, рассеянном склерозе и детском церебральном параличе. Её степень и характер зависят от локализации и тяжести повреждения.

Её оценивают по модифицированной шкале Эшворта, которая измеряет сопротивление пассивному движению. Поскольку оценка зависит от исследователя и от скорости движения, повторные измерения по возможности должен проводить один и тот же специалист.

Некоторые пациенты стоят и ходят за счёт спастического тонуса, и его снижение лишает их скованности, на которую они опирались. Поэтому мы никогда не указываем показатель тонуса без показателя функции рядом с ним — чтобы снижение тонуса ценой утраты ходьбы было видно, а не выдавалось за прогресс.

Цель — контролируемые, безболезненные движения, которыми можно пользоваться. Иногда для этого нужно снижать тонус, иногда — работать с учётом него.

Позиционирование и растяжка как часть ежедневного ухода, хотя в исследованиях продолжительностью до семи месяцев одна лишь растяжка не давала клинически значимой разницы в объёме движений в суставах 3. Направляемые и роботизированные движения, чтобы суставы двигались в полной амплитуде. Шинирование по показаниям. Мануальная терапия. Тренировка ходьбы и функциональная тренировка, чтобы любой прирост объёма движений превращался в то, что человек может делать.

Если повышенный тонус носит локальный характер и мешает конкретной функции, инъекционная терапия рассматривается как часть плана, а не как самостоятельное лечение: инъекция открывает окно возможностей, и терапия должна его использовать.

Тонус оценивают по модифицированной шкале Эшворта, но сам по себе балл ничего не решает. Важно, чему мешает скованность: вымыть кисть, не цеплять пол стопой при ходьбе, удобно сидеть, спать без боли.

Оба показателя фиксируются до и после лечения, потому что улучшение балла тонуса без функциональных изменений — не тот результат, который стоит повторять.

Спастичность, которую достаточно долго не лечат, перестаёт быть неврологической проблемой и становится механической: мышца необратимо укорачивается, и никакая инъекция её не удлинит.

Именно из-за этого перехода окно для коррекции тонуса открыто не бесконечно. Одна лишь растяжка его не предотвращает: в исследованиях, где растяжку применяли до семи месяцев, данные высокого качества не показали клинически значимого влияния на подвижность суставов 3.

Это зависит от цели. Метаанализ 40 рандомизированных исследований с участием 2718 человек, перенёсших инсульт, дал убедительные доказательства того, что ботулотоксин снижает сопротивление пассивным движениям и облегчает самообслуживание поражённой кисти и руки 4. Он также уменьшал боль, связанную со спастичностью, и непроизвольные движения и увеличивал пассивный объём движений 4.

Но активное использование руки он не улучшал: есть убедительные доказательства отсутствия эффекта на способность руки и кисти выполнять задачи при последующем наблюдении 4. Поэтому инъекцию планируют под конкретную цель, а к улучшению активного использования руки стремятся через тренировку, не ожидая его от самой инъекции.