Ожоги

Гипертрофический ожоговый рубец месяцами остаётся метаболически активным. Он сокращается, и над суставом это сокращение постепенно уменьшает амплитуду движений. Плечо, локоть, колено или шея могут утратить функцию спустя долгое время после того, как пациента выписали как выздоровевшего.

Именно поэтому реабилитация после ожогов измеряется месяцами, а прекращение занятий после закрытия раны — самая частая причина, по которой пациенту в итоге требуется операция по устранению рубцовой контрактуры.

Позиционирование против направления, в котором тянет рубец. Индивидуальные шины, которые часто носят ночью в течение нескольких месяцев. Ежедневная длительная растяжка. Компрессионное бельё и силикон для лечения рубцов. А также укрепление мышц и общая физическая подготовка, потому что после длительной госпитализации в остром периоде значительно теряется мышечная масса.

Гидрокинезитерапия полезна, когда кожа полностью закрылась и не повреждена, — в тёплой воде возможны движения, которые на суше болезненны, — но её не применяют при открытых участках или неприжившихся трансплантатах.

Зуд — один из самых мучительных долгосрочных симптомов, и его часто не принимают всерьёз. Нередко встречается и нейропатическая боль из-за повреждённых нервных окончаний. Оба симптома активно лечат, а не терпят, потому что от них зависит, сможет ли пациент вообще выполнить программу растяжки.

Психологическая поддержка — часть этой программы. Заметные рубцы, изменённое восприятие своего тела и травматические воспоминания напрямую влияют на участие в занятиях, и реабилитация, которая их игнорирует, продвигается плохо.

Рубцы продолжают меняться год и дольше: в исследовании с участием 326 детей, у которых ожоги зажили без пересадки кожи, гипертрофические рубцы были у 56% через три–шесть месяцев и сохранялись у 16% через двенадцать–восемнадцать месяцев 1. Сустав, который через три месяца выглядит нормально, к девяти месяцам может потерять амплитуду движений, если программу прекратить.

Поэтому шинирование, позиционирование и компрессионная терапия продолжаются ещё долго после закрытия раны, а выписка в момент заживления раны — самая частая причина потери функции у пациентов с ожогами.

Доказательства слабее, чем можно подумать по тому, как широко их применяют. Кокрейновский обзор 2024 года, включивший 15 исследований и 1179 человек, признал данные о том, предотвращает ли компрессионное бельё гипертрофические рубцы — отдельно или вместе с силиконом, — очень недостоверными и предложил, пока нет более качественных исследований, учитывать при выборе предпочтения пациента 2.

Для силиконовых гелевых пластин Кокрейновский обзор нашёл слабые данные о пользе в профилактике гипертрофических рубцов у людей с высоким риском, а также об уменьшении толщины и улучшении цвета рубца — но в исследованиях низкого качества 3. Статическое шинирование для профилактики контрактур тоже опирается больше на клиническую логику, чем на исследования: обзор не нашёл убедительных доказательств его эффективности 5.

Сами контрактуры встречаются часто: по данным систематического обзора, при выписке они были у 38–54% пациентов, чаще — после тяжёлых ожогов и ожогов пламенем, у детей, в области шеи и рук 4. Поэтому позиционирование и растяжку начинают рано, а компрессионное бельё, силикон и шины применяют там, где они помогают конкретному пациенту.