Травма и реконструкция передней крестообразной связки

Переход к следующему этапу после реконструкции ПКС должен зависеть от измеренной симметрии силы и контроля движений, а не от числа прошедших недель. Два пациента на одном и том же сроке после операции могут находиться на совершенно разных стадиях готовности, и если вести их по календарю, дело доходит до повторного разрыва.

Мы проводим тесты, а не оцениваем на глаз: индекс симметрии конечностей по силе четырёхглавой мышцы и мышц задней поверхности бедра, батарея прыжковых тестов и механика приземления.

Сначала — восстановить полное разгибание и уменьшить отёк: разгибание, утраченное на раннем этапе, трудно вернуть. Затем — активация четырёхглавой мышцы, которая после операции угнетена и не восстанавливается просто за счёт повседневной нагрузки. Затем — прогрессивное укрепление, затем плиометрика и контроль приземления, затем смена направления движения, затем тренировки, специфичные для вида спорта.

Полное разгибание и активация четырёхглавой мышцы идут первыми, потому что на них строятся все последующие этапы, а потеря разгибания даёт долгосрочные последствия: у 502 пациентов, наблюдавшихся не менее десяти лет после реконструкции, отсутствие нормального разгибания было фактором, сильнее всего связанным с более низкой самооценкой функции колена 4. Это рутинная работа, и именно её чаще всего пытаются ускорить.

Допуск дают по результатам тестов и, как правило, не ранее чем через девять месяцев 1. Более раннее возвращение связано со значительно более высокой частотой повторных травм, и разница между девятью и шестью месяцами — вопрос не осторожности, а измеренного риска.

Мы приводим цифры, а не мнение, и если спортсмен хочет вернуться до выполнения критериев, мы документируем это решение, а не одобряем его.

Возвращение в спорт после реконструкции сопряжено со значительно повышенным риском второй травмы ПКС — оперированного колена или другого: по объединённым данным исследований, она случилась у 23% спортсменов моложе 25 лет, вернувшихся в свой вид спорта 5. В одном когортном исследовании частота повторных травм снижалась с каждым месяцем отсрочки возвращения — вплоть до девяти месяцев после операции — и была ниже, когда сила четырёхглавой мышцы была близка к силе другой ноги 1; снижает ли её дополнительно прохождение полной батареи тестов, пока неясно 6.

Этот выбор принадлежит спортсмену, а не нам, и его нужно представлять как соотношение риска и выгоды, а не как поощрение. Отчёт, основанный на критериях, даёт человеку, на которого давит тренер или клуб, аргумент, на который можно опереться.

Это зависит от колена и от того, когда принимается решение. При свежем разрыве у молодых активных взрослых Кокрейновский обзор нашёл одно рандомизированное исследование: реконструкция с последующей реабилитацией дала такую же самооценку функции колена через два и пять лет, как одна реабилитация с возможностью операции позже, хотя к пятому году 51% группы реабилитации выбрали реконструкцию из-за нестабильности 2. Качество этих данных обзор оценил как низкое.

Иначе обстоит дело, если колено продолжает «подкашиваться» спустя месяцы после травмы. В британском исследовании с участием 316 человек с застарелым разрывом и сохраняющейся нестабильностью реконструкция дала через 18 месяцев лучшие показатели по шкале оценки колена, чем реабилитация, а 41% пациентов из группы реабилитации в итоге всё же прооперировали 3. Решение определяют нестабильность и вид спорта, к которому человек хочет вернуться, а не только снимок.