خلع الكتف وعدم ثباته

يحدث عدم الثبات الرضّي بعد إصابة محددة أدت إلى تمزق الشفا المفصلي (اللبروم) أو المحفظة المفصلية. أما عدم الثبات غير الرضّي فيحدث في كتف كانت رخوة دائمًا، وغالبًا في الكتفين معًا، دون إصابة واضحة. ولكلٍّ منهما علاج مختلف: ففي عدم الثبات غير الرضّي تكون إعادة التأهيل القائمة على التمارين هي العلاج الأول الموصى به، وتُترك الجراحة عمومًا للكتف التي يبقى فيها عدم الثبات بعدها 6.

يُعالَج عدم الثبات غير الرضّي ببرنامج إعادة تأهيل طويل يتطلب الصبر، يعيد تدريب العضلات التي تضبط وضعية لوح الكتف وتتحكم في المفصل، وإن لم تقارن أي تجربة عشوائية حتى الآن التمارين بعدم العلاج أو بالرعاية المعتادة 7. يستغرق ذلك أشهرًا، والمرضى الذين يحققون نتائج جيدة هم الذين يُصارَحون بذلك منذ البداية.

لدى الرياضيين الشباب في الرياضات الاحتكاكية معدل تكرار مرتفع مع إعادة التأهيل وحدها، وتكون جراحة التثبيت المبكرة خيارًا معقولًا للنقاش لا ملاذًا أخيرًا. أما المرضى الأكبر سنًا فنادرًا ما يتكرر لديهم الخلع، لكن كثيرًا ما يصاحبه تمزق في الكفة المدورة، وهو ما يحدّ من قدرتهم فعليًا.

إصابة الأعصاب وقت الخلع، وخاصة العصب الإبطي، يُتحقَّق منها ولا يُفترض غيابها — فهي تغيّر الجدول الزمني لإعادة التأهيل تغييرًا كبيرًا.

أولًا التحكم في الكفة المدورة ولوح الكتف، ثم القوة عبر مدى الحركة، ثم الإحساس بوضعية المفصل عند السرعة وتحت الإرهاق. وتُعاد الأوضاع فوق الرأس وخلف الجسم بشكل مدروس وفي مرحلة متأخرة، لأنها الأوضاع التي تكون فيها الكتف أقل حماية.

الخلع الرضّي الأول لدى من هم دون العشرين يحمل معدل تكرار مرتفعًا، وينخفض الخطر انخفاضًا كبيرًا كلما تقدّم العمر عند الإصابة الأولى 1.

هذا النمط المرتبط بالعمر هو ما يوجّه القرار: تُناقش جراحة التثبيت المبكرة بسهولة أكبر لدى الرياضي الشاب مقارنةً بمن هو أكبر سنًا، إذ تنجح إعادة التأهيل وحدها لديه في أغلب الأحيان.

لدى الشباب النشطين، تقلل الجراحة احتمال خروج الكتف من مكانها مرة أخرى. ففي تجارب عشوائية على الخلع الأول لدى بالغين شباب متوسط أعمارهم في مطلع العشرينات، أصيب 6.3% ممن خضعوا لجراحة التثبيت بعدم ثبات لاحق، مقارنةً بـ46.6% ممن عولجوا بحمّالة الذراع وحدها 2.

ومع ذلك تبقى إعادة التأهيل وحدها خيارًا أول معقولًا لكثيرين: فقد وجد تحليل تجميعي شبكي شمل 22 تجربة عشوائية أدلة متوسطة الجودة على أن نحو نصف من عولجوا بالعلاج الطبيعي لم يتعرضوا لخلع آخر، وعلى أنه يمكن النظر في الجراحة إذا أصبح عدم الثبات مزمنًا 3. ولم يُظهر تثبيت الذراع في وضعية التدوير الخارجي بدلًا من التدوير الداخلي أي فائدة، وإن كانت جودة هذه الأدلة منخفضة أو منخفضة جدًا 3.

العودة في الموسم نفسه دون جراحة ممكنة، لكن تكرار النوبة شائع. ففي دراسة مستقبلية شملت 45 رياضيًا جامعيًا في رياضات احتكاكية عولجوا بإعادة تأهيل سريعة دون تثبيت للذراع، عاد 73% إلى اللعب بعد غياب مدته الوسيطة 5 أيام، لكن 27% فقط أكملوا الموسم دون أن تعود الكتف إلى عدم الثبات 4.

ويستند إجماع خبراء أوروبي في قرار العودة إلى الرياضة إلى مدى حركة كامل دون ألم، وكتف ثابتة، واستعادة القوة، والجاهزية الخاصة بالرياضة، وهي معايير تتحقق عادةً خلال أربعة إلى ستة أشهر، بحسب الإجراء ومتطلبات الرياضة 5.