Вывих и нестабильность плечевого сустава

Травматическая нестабильность возникает после конкретной травмы, при которой была разорвана суставная губа или капсула. Атравматическая нестабильность развивается в плече, которое всегда было излишне подвижным, часто в обоих плечах, без явной травмы. Лечат их по-разному: при атравматической нестабильности рекомендуемый первый этап — реабилитация на основе упражнений, а операцию обычно оставляют для плеча, которое остаётся нестабильным и после неё 6.

Атравматическую нестабильность лечат длительной, терпеливой программой реабилитации, которая заново обучает мышцы, управляющие положением лопатки и контролирующие сустав, хотя ни одно рандомизированное исследование пока не сравнило упражнения с отсутствием лечения или стандартным ведением 7. Это занимает месяцы, и хорошего результата добиваются те пациенты, которым честно сказали об этом с самого начала.

У молодых спортсменов в контактных видах спорта при одной только реабилитации частота рецидивов высока, и ранняя стабилизирующая операция — вопрос для обоснованного обсуждения, а не крайняя мера. Пожилые пациенты редко получают повторный вывих, но у них часто одновременно есть разрыв вращательной манжеты плеча, который на самом деле их и ограничивает.

Повреждение нерва в момент вывиха, особенно подмышечного, проверяют, а не считают отсутствующим по умолчанию: оно существенно меняет сроки реабилитации.

Сначала — вращательная манжета плеча и контроль лопатки, затем сила во всей амплитуде, затем чувство положения сустава на скорости и в условиях утомления. Положения с рукой над головой и за спиной вводят обдуманно и в последнюю очередь, потому что именно в них плечо защищено хуже всего.

Первый травматический вывих у человека моложе двадцати лет сопровождается высокой частотой рецидивов, и чем старше человек на момент первой травмы, тем заметно ниже риск 1.

Эта зависимость от возраста определяет решение: раннюю хирургическую стабилизацию охотнее обсуждают с молодым спортсменом, чем с человеком постарше, у которого одна только реабилитация чаще бывает успешной.

У молодых активных людей операция снижает вероятность повторного вывиха. В рандомизированных исследованиях первого вывиха у молодых взрослых, средний возраст которых был немногим больше двадцати лет, повторная нестабильность возникла у 6,3% тех, кому выполнили стабилизирующую операцию, и у 46,6% тех, кого лечили только косыночной повязкой 2.

Тем не менее одна только реабилитация остаётся разумным первым выбором для многих: сетевой метаанализ 22 рандомизированных исследований нашёл доказательства умеренного качества того, что примерно у половины пациентов, получавших физическую терапию, повторного вывиха не было и что операцию можно рассматривать, если нестабильность становится хронической 3. Иммобилизация руки в положении наружной, а не внутренней ротации пользы не показала, хотя качество этих данных низкое или очень низкое 3.

Вернуться в том же сезоне без операции можно, но повторные эпизоды случаются часто. В проспективном исследовании 45 студентов-спортсменов из контактных видов спорта, которых лечили ускоренной реабилитацией без иммобилизации, 73% вернулись к игре (медиана пропущенного времени — 5 дней), но лишь 27% завершили сезон без повторной нестабильности плеча 4.

Европейский экспертный консенсус основывает решение о возвращении в спорт на полной безболезненной амплитуде движений, стабильности плеча, восстановленной силе и готовности к нагрузкам конкретного вида спорта; обычно эти критерии достигаются за четыре–шесть месяцев — в зависимости от вмешательства и требований вида спорта 5.