Повреждение периферических нервов

Повреждённый нерв отрастает примерно на один миллиметр в сутки, или примерно на дюйм (2,5 см) в месяц 1. Поэтому при травме на уровне запястья аксонам нужно вырасти примерно на 100 мм, чтобы достичь многих мышц кисти, и восстановление занимает не менее 100 дней 1.

Благодаря этому сроки предсказуемы, и это важно: семья, которой сказали «посмотрим», тревожится иначе, чем та, которой назвали конкретный ожидаемый срок появления первых признаков.

Мышца, слишком долго лишённая иннервации, претерпевает необратимые изменения, и примерно через 12–18 месяцев реиннервация даёт мало полезной функции, даже если нерв дорастёт 1.

Поэтому хирургические решения — шов нерва, пластика трансплантатом или невротизация (перенос нерва) — критически зависят от времени, и поэтому при повреждении нерва, когда к ожидаемому сроку восстановления нет, нужна консультация хирурга, а не дальнейшее ожидание.

Сохраняет объём движений в суставах, чтобы не развилась контрактура, защищает кожу без чувствительности от травм и ожогов, с помощью шинирования предотвращает перерастяжение парализованных мышц и поддерживает тренированность остальной части конечности.

Электростимуляцию применяют, чтобы сохранить мышцу, когда произвольного сокращения нет. Сенсорное переобучение начинается по мере возвращения чувствительности, потому что кистью, которая чувствует неточно, пользуются плохо, даже если она сильная.

Повреждение лучевого нерва при переломе плечевой кости вызывает «свисающую кисть» и обычно восстанавливается: в систематическом обзоре данных 1045 пациентов общая частота восстановления составила 88,1%, а среди лечившихся без операции самопроизвольно восстановились 70,7% 2. Повреждение локтевого нерва на уровне локтя нарушает захват и тонкую моторику. Повреждение малоберцового нерва на уровне колена вызывает «свисающую стопу»; на время восстановления её компенсируют голеностопным ортезом.

Повреждения плечевого сплетения — более обширная группа, и им посвящены отдельные материалы: у взрослых — после травм, у новорождённых — после осложнённых родов.

Регенерирующий нерв растёт примерно на миллиметр в сутки 1. Мышца, к которой он направляется, сохраняет способность к реиннервации ограниченное время — обычно называют около 12–18 месяцев, — после чего она замещается фиброзной тканью 1.

Поэтому расстояние от места травмы до мышцы можно измерить и превратить в график, и поэтому хирургические решения нельзя откладывать бесконечно в ожидании самостоятельного восстановления.

Объём движений в суставах — потому что сустав, утративший подвижность за время ожидания, не удастся использовать, когда нерв дорастёт. Кожу — в зоне, которая не чувствует. Мышечную массу — с помощью электростимуляции там, где она уместна.

А также функцию на это время — с помощью шинирования и обучения компенсаторным приёмам: кисть, которая не может разогнуться в запястье, всё равно может работать с подходящей шиной, а пассивное ожидание — это потерянные месяцы.

На результат влияют возраст, то, какой нерв повреждён, и задержка до операции. В объединённом анализе индивидуальных данных о 623 повреждениях срединного и локтевого нервов, восстановленных микрохирургически, у людей младше 16 лет шансы на хорошее восстановление движений были в 4,3 раза выше, чем у людей старше 40 лет 3. Каждый месяц задержки до операции снижал шансы на хорошее восстановление движений и чувствительности 3.

Повреждения локтевого нерва восстанавливались хуже, чем срединного: вероятность восстановления движений была на 71% ниже 3. Поэтому ожидаемый результат открыто обсуждают с самого начала, а повреждение, требующее операции, не оставляют ждать.