Что такое черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма вызывает повреждение в момент удара и дальнейшее повреждение в течение следующих часов и дней из-за отёка и снижения кровотока. Восстановление больше определяется второй фазой, чем первой, поэтому первичный снимок не предсказывает исход.

Первичное повреждение возникает в момент удара: ткань разрывается, ушибается или повреждается при сдвиге. Изменить его потом уже нельзя. Вторичное повреждение развивается в течение часов и дней: мозг отекает, давление растёт, кровоток падает — и оно может причинить больше вреда, чем сам удар.

Почти всё лечение в остром периоде направлено на то, чтобы ограничить вторую фазу. Поэтому же у двух людей с одинаковыми снимками исходы могут сильно различаться, а снимок первого дня плохо предсказывает, где человек окажется через год.

При травме с резким ускорением или вращением длинные волокна, соединяющие области мозга, растягиваются и рвутся. Повреждение может быть распространённым, а снимок при этом выглядит почти нормальным, потому что ни один участок не повреждён явно.

Именно этим обычно объясняется ситуация, когда у человека нет видимого очага, но есть серьёзные трудности с вниманием, скоростью обработки информации и утомляемостью. Услышать, что снимок в норме, когда повседневная жизнь явно изменилась, — один из самых тяжёлых опытов после травмы мозга, и нормальный снимок не означает, что ничего не произошло.

Длительность посттравматической амнезии — периода после травмы, когда у человека не формируется непрерывная память, — предсказывает отдалённый исход лучше, чем глубина или длительность бессознательного состояния.

В специализированных отделениях её оценивают ежедневно. Семьи часто сосредоточены на том, когда человек очнулся; врачи — на том, когда он начал запоминать, и эта дата информативнее.

Большинство людей, перенёсших среднетяжёлую или тяжёлую травму мозга, в значительной мере восстанавливают физические функции. Сохраняются проблемы с вниманием, памятью, скоростью обработки информации, планированием, эмоциональной регуляцией, а также утомляемость — и именно они определяют, вернётся ли человек к работе и к прежним отношениям с людьми.

Снижение критики к собственным трудностям встречается часто, и это самая трудная для работы особенность: человек, который не видит проблемы, не участвует в её лечении.

Восстановление функциональной независимости может продолжаться от одного года до десяти лет после травмы у значительной части пациентов, и траектория после первого года чаще характеризуется продолжающимися изменениями, а не устойчивым плато 7. Прогресс не бывает ровным: плато и откаты — это норма, а не доказательство того, что восстановление остановилось.

Во многом эту неравномерность определяет утомляемость. После травмы мозга когнитивные возможности при усталости резко падают, и неудачные послеобеденные часы нередко принимают за стойкий дефицит.

Утомляемость после травмы мозга не проходит после сна и несоразмерна нагрузке. Её вызывает дополнительное усилие, которое нужно повреждённым нейронным сетям для выполнения обычных задач, и пациенты неизменно называют её самым ограничивающим последствием травмы.

После травмы мозга задачи, которые выполнялись автоматически, требуют сознательных усилий. Следить за разговором, держать в голове маршрут, отсеивать фоновый шум — раньше это ничего не стоило, а теперь забирает внимание. Мозг делает больше работы, чтобы достичь меньшего, и утомляемость — цена этого.

Поэтому утомляемость сильнее в насыщенной обстановке. Супермаркет, офис открытого типа или семейная встреча изматывают так, как не изматывает тихая комната, и дело здесь не в физической нагрузке.

Человек с утомляемостью после травмы мозга может в начале визита выглядеть совершенно здоровым, а по мере того как визит продолжается — быть уже не в состоянии продолжать. Работодатели, друзья, а иногда и врачи считают это непоследовательностью или нежеланием стараться.

Кроме того, она колеблется, и это ещё сложнее объяснить. Человек, который на прошлой неделе справился с целым днём, а на этой не может справиться даже с утром, не преувеличивает ни в первом, ни во втором случае.

Память, внимание и обработка информации резко ухудшаются, когда человек с травмой мозга устал. Когнитивная оценка, проведённая в конце долгого дня, занижает возможности — иногда значительно.

Это важно для решений, которые принимаются на основе таких оценок, — о дееспособности, трудоспособности, вождении автомобиля. Время тестирования нужно учитывать, а этого часто не делают.

Распределение нагрузки вместо преодоления: планировать требовательные дела на то время дня, когда возможности максимальны, и отдыхать до истощения, а не после. Дневники активности показывают реальную картину, которая обычно отличается от предполагаемой.

Снижение нагрузки от окружения — шума, визуального беспорядка, одновременных требований — часто даёт больше улучшения, чем любое лечение, направленное на саму утомляемость. Проблемы со сном, настроение и боль усиливают её, и каждую из этих проблем можно лечить отдельно.

Длительный отдых. Полный отказ от активности ещё больше снижает возможности и добавляет к исходной проблеме детренированность. Цель — устойчивый уровень, а не минимальный.

Советы превозмогать себя. Они приводят к циклу «рывок — спад»: хороший день используется полностью, а за ним следуют несколько потерянных — и за месяцы общий объём активности не растёт, а снижается.

После тяжёлой травмы мозга сознание восстанавливается поэтапно, а не сразу. Кома, синдром ареактивного бодрствования и состояние минимального сознания — отдельные клинические состояния, и их точное разграничение меняет и прогноз, и лечение.

В коме глаза закрыты и нет цикла сна и бодрствования. При синдроме ареактивного бодрствования — раньше его называли вегетативным состоянием — глаза открываются и цикл сна и бодрствования возвращается, но признаков осознанности нет. В состоянии минимального сознания признаки осознанности непостоянны, но воспроизводимы: человек иногда выполняет инструкцию, следит глазами за предметом, реагирует на своё имя.

Различие между двумя последними состояниями чрезвычайно важно для прогноза, и провести его трудно. Для этого нужна повторная структурированная оценка, а не наблюдение у постели больного, потому что реакции по определению непостоянны.

Исследования неоднократно показывали, что значительная доля пациентов с диагнозом «вегетативное состояние» при структурированной оценке обнаруживает признаки осознанности 4. Причины — колебания уровня бодрствования, седативные препараты, невыявленная глухота или слепота и тяжёлые двигательные нарушения, которые не позволяют ответить, даже когда осознанность сохранена.

Структурированные инструменты, например шкала восстановления после комы (Coma Recovery Scale), при повторном применении в разное время суток существенно снижают эту ошибку. Однократное впечатление у постели больного — нет.

Профилактика осложнений, которые иначе вышли бы на первый план: контрактур, пролежней, респираторных инфекций и проблем, связанных с неподвижностью. Программы сенсорной стимуляции. Вертикализация, которая полезна физиологически и может способствовать повышению уровня бодрствования. Тщательный пересмотр седативных препаратов, которые часто маскируют реакции.

Родственников обучают, как взаимодействовать с пациентом и на что обращать внимание, потому что они проводят с ним больше всего времени и часто первыми замечают реакцию.

После травматического повреждения восстановление вероятнее и быстрее, чем после кислородного голодания мозга. Выход из состояния минимального сознания связан со значительно лучшим прогнозом, чем сохранение синдрома ареактивного бодрствования. Время имеет значение: чем дольше длится состояние, тем меньше вероятность полного восстановления.

Ничто из этого не позволяет с уверенностью предсказать исход у конкретного человека, и врачи, называющие уверенную дату, преувеличивают то, что известно. Честно можно сказать лишь, что показывают данные по группам пациентов и что показывают оценки этого пациента в динамике.

Что открытые глаза — не то же самое, что осознанность, и это одно из самых болезненных недоразумений в такой ситуации. Что реакции колеблются, поэтому отсутствие реакции сегодня не означает её отсутствия завтра. И что с пациентом стоит разговаривать независимо от того, может ли он ответить.

Решения в этой области — одни из самых трудных в медицине, и их не следует принимать поспешно на основании единственной оценки.